Doložka vybraných vplyvov
1.	Základné údaje	
Názov materiálu	
Nariadenie vlády Slovenskej republiky, ktorým sa ustanovuje výška úhrady zdravotnej poisťovne za poskytovanie zubno-lekárskej pohotovostnej služby a ambulantnej pohotovostnej služby, spôsob výpočtu a pravidlá výpočtu týchto úhrad	
Predkladateľ (a spolupredkladateľ)	
Ministerstvo zdravotníctva Slovenskej republiky 	
Charakter predkladaného materiálu	☐	Materiál nelegislatívnej povahy	
	☒	Materiál legislatívnej povahy	
	☐	Transpozícia práva EÚ	
V prípade transpozície uveďte zoznam transponovaných predpisov:
Návrhom zákona sa netransponujú predpisy EÚ. 	
  Termín začiatku a ukončenia PPK 	-	
Predpokladaný termín predloženia na MPK*	február 2018	
Predpokladaný termín predloženia na Rokovanie vlády Slovenskej republiky*	marec 2018	
	
2.	Definícia problému	
Stanovenie výšky úhrady za zdravotnú starostlivosť, ktorú uhrádza zdravotná poisťovňa poskytovateľovi zubno-lekárskej pohotovostnej služby a poskytovateľovi ambulantnej pohotovostnej služby, stanovenie spôsobu a pravidiel výpočtu týchto úhrad.
     	
3.	Ciele a výsledný stav	
Účelom navrhovaného nariadenia vlády je stanoviť výšku úhrady za zdravotnú starostlivosť, ktorú uhrádza zdravotná poisťovňa poskytovateľovi zubno-lekárskej pohotovostnej služby a poskytovateľovi ambulantnej pohotovostnej služby na zabezpečenie primeraného finančného krytia ekonomicky oprávnených nákladov týchto ambulancií zo zdrojov verejného zdravotného poistenia.	
4.	Dotknuté subjekty	
Zdravotné poisťovne, poskytovatelia zdravotnej starostlivosti, ktorí majú povolenie na prevádzkovanie ambulancií ambulantnej pohotovostnej služby a ambulancií zubno-lekárskej pohotovostnej služby	
5.	Alternatívne riešenia	
nie sú
popis nulového variantu: Neexistencia tohto nariadenia spôsobí neistotu zo strany potenciálnych spoločností, ktoré sa chcú prihlásiť do výberového konania na ambulantnú pohotovostnú službu a túto prevádzkovať za neistých úhrad.	
6.	Vykonávacie predpisy	
Predpokladá sa prijatie/zmena  vykonávacích predpisov?	☐ Áno	☒ Nie	
Ak áno, uveďte ktoré oblasti budú nimi upravené, resp. ktorých vykonávacích predpisov sa zmena dotkne:
-		
7.	Transpozícia práva EÚ 	
Uveďte, v ktorých ustanoveniach ide národná právna úprava nad rámec minimálnych požiadaviek EÚ spolu s odôvodnením.
-		
8.	Preskúmanie účelnosti**	
Uveďte termín, kedy by malo dôjsť k preskúmaniu účinnosti a účelnosti navrhovaného predpisu.
Uveďte kritériá, na základe ktorých bude preskúmanie vykonané.-	

9.	Vplyvy navrhovaného materiálu	
Vplyvy na rozpočet verejnej správy	☐	Pozitívne	☒	Žiadne	☐	Negatívne	
    z toho rozpočtovo zabezpečené vplyvy	☐	Áno	☐	Nie	☐	Čiastočne	
Vplyvy na podnikateľské prostredie	☐	Pozitívne	☒	Žiadne	☐	Negatívne	
    z toho vplyvy na MSP	☐	Pozitívne	☒	Žiadne	☐	Negatívne	
Sociálne vplyvy	☐	Pozitívne	☒	Žiadne	☐	Negatívne	
Vplyvy na životné prostredie	☐	Pozitívne	☒	Žiadne	☐	Negatívne	
Vplyvy na informatizáciu	☐	Pozitívne	☒	Žiadne	☐	Negatívne	
Vplyvy na služby verejnej správy pre občana, z toho							
    vplyvy služieb verejnej správy na občana	☐	Pozitívne	☒	Žiadne	☐	Negatívne	
    vplyvy na procesy služieb vo verejnej správe	☐	Pozitívne	☒	Žiadne	☐	Negatívne	
10.	Poznámky	
         Návrh nepredpokladá vplyv na rozpočty zdravotných poisťovní a teda ani na rozpočet verejnej správy, t.j. nepredpokladá zvýšenie výdavkov verejného zdravotného poistenia na poskytovanie zdravotnej starostlivosti poskytovateľmi ambulantnej pohotovostnej služby a ambulancií zubno-lekárskej pohotovostnej služby, nakoľko sa predpokladá, že navrhovanou úpravou financovania nových ambulancií ambulantnej pohotovostnej služby a ambulancií zubno-lekárskej pohotovostnej služby nedôjde k prekročeniu finančného objemu zdrojov verejného zdravotného poistenia, ktorý zdravotné poisťovne vynakladajú na segment lekárskej služby prvej pomoci. Dotknutým subjektom, ktorý zabezpečí realizáciu krytia sú zdravotné poisťovne. 
         Podľa záverov Európskej komisie  z 15. 10. 2014, podľa ktorého v slovenskom systéme zdravotného poistenia prevládajú sociálne ciele, jedná sa o systém založený najmä na zásade solidarity, pričom Komisia dospela k záveru, že dotknuté činnosti (výkon verejného zdravotného poistenia) nemajú ekonomickú povahu. (http://europa.eu/rapid/press-release_IP-14-1158_sk.htm). Tento záver sa vzťahuje na osobitný spôsob, akým je táto činnosť na Slovensku organizovaná a vykonávaná, a týka sa preto tohto konkrétneho systému v Slovenskej republike.
         V súlade s vyššie uvedenými závermi Európskej komisie nie je možné pokladať úhradu nákladov, spojených s danou zmenou z rozpočtu zdravotných poisťovní (t. j. zo zdrojov verejného zdravotného poistenia) za ekonomickú činnosť, nakoľko jednak výkon verejného zdravotného poistenia v SR nemá ekonomickú povahu, jednak sa jedná iba o prerozdelenie zdrojov verejného zdravotného poistenia, ktoré sa dostali do príjmov verejného zdravotného poistenia z titulu zvýšenia platby za poistencov štátu (zo štátneho rozpočtu).     

Postup výpočtu pri určení výšky úhrad pre ambulancie ambulantnej pohotovostnej služby:
Pri určení výšky úhrad pre ambulantnú pohotovostnú službu a vyčíslení prípadných finančných dopadov na systém verejného zdravotného poistenia boli zohľadnené nasledovné kľúčové legislatívne zmeny.
Zmenou platnej legislatívy dochádza ku skráteniu doby prevádzky u nových ambulancií ambulantnej pohotovostnej služby do 22. hodiny oproti prevádzkovej dobe súčasných ambulancií lekárskej služby prvej pomoci (ďalej len „LSPP“), ktorá je určená do 7. hodiny. 
Významnou legislatívnou zmenou z hľadiska financovania ambulancií pevnej ambulantnej pohotovostnej služby je určenie minimálnej výšky mzdy (odmeny) lekára za hodinu vykonávania zdravotníckeho povolania v pracovnoprávnom vzťahu k organizátorovi v ambulancii pevnej ambulantnej pohotovostnej služby pre rok 2018 vo výške 12 € (§ 80a body 3 a 4 zákona č. 578/2004 Z.z. o poskytovateľoch zdravotnej starostlivosti, zdravotníckych pracovníkoch, stavovských organizáciách v zdravotníctve a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov (ďalej len „zákon č. 578/2004 Z.z.“)), čím sa garantuje minimálne mzdové ohodnotenie pre výkon slúžiaceho lekára a taktiež stanovenie minimálnej mesačnej mzdy zamestnanca v národnom hospodárstve pre rok 2018 vo výške 480 € (Zákonník práce v priamej väzbe na rast minimálnych mzdových nárokov a rast minimálnej mzdy pracovníkov). 
Zmenou platnej legislatívy v priebehu prvého polroka 2018 postupne dôjde k zrušeniu súčasných ambulancií LSPP pre dospelých a LSPP pre deti a dorast. Tieto do 30. júna 2018 nahradí pevná sieť organizátorov ambulantnej pohotovostnej služby, v rámci ktorej bude 75 ambulancií pevnej ambulantnej pohotovostnej služby pre dospelých a 61 ambulancií pevnej ambulantnej pohotovostnej služby pre deti a dorast. Podľa novej legislatívy sa organizátorom dáva možnosť prevádzkovať aj ambulancie doplnkovej ambulantnej pohotovostnej služby.
Od 1. júla 2018 by malo dôjsť k fungovaniu a financovaniu už len nových ambulancií ambulantnej pohotovostnej služby podľa nových zákonných pravidiel. Dopady financovania nového systému ambulantnej pohotovostnej služby sa v plnej miere premietnu až od 1. júla 2018.

Výška úhrady pre ambulanciu pevnej ambulantnej pohotovostnej služby pre dospelých a pre ambulanciu pevnej ambulantnej pohotovostnej služby deti a dorast:
Výška úhrady pre ambulanciu pevnej ambulantnej pohotovostnej služby pozostáva z dvoch zložiek a to z pevnej mesačnej paušálnej platby na ambulanciu pevnej ambulantnej pohotovostnej služby a z výkonovej zložky. Výška úhrad nezahŕňa náklady na lieky zaradené do zoznamu liekov, ktoré sa vykazujú zdravotnej poisťovni poistenca na osobitnom zúčtovacom doklade.
Navrhovaným spôsobom financovania dochádza oproti pôvodnému systému financovania ambulancií LSPP formou minimálnej paušálnej úhrady na poistenca v spádovom území poskytovateľa LSPP ku zmene financovania pre ambulancie pevnej ambulantnej pohotovostnej služby formou pevnej paušálnej úhrady na jednu ambulanciu, čím sa zabezpečí primerané finančné ohodnotenie pre všetky ambulancie pevnej ambulantnej pohotovostnej služby, t.j. aj pre ambulancie pevnej ambulantnej pohotovostnej služby s predpokladanou nižšou návštevnosťou a tým aj nižšou výkonovou zložkou úhrady. 
K paušálnej zložke úhrady sa pripočítava výkonová zložka úhrady podľa pravidiel a spôsobu určenia výšky úhrady za poskytnuté zdravotné výkony. Výška úhrady zdravotnej poisťovne za výkonovú zložku úhrady je naviazaná na stanovenú výšku paušálnej úhrady. Ustanovuje sa, že zdravotná poisťovňa uhrádza organizátorovi úhradu za zdravotné výkony poskytnuté ambulanciou pevnej ambulantnej pohotovostnej služby vo výške rozdielu, o ktorý úhrada za poskytnuté zdravotné výkony vypočítaná podľa pravidiel pre určenie výšky úhrady za poskytnutý výkon, presiahne stanovenú pevnú výšku paušálnej úhrady. Ak je úhrada za poskytnuté výkony nižšia alebo rovná výške pevnej paušálnej úhrady, zdravotná poisťovňa hradí poskytovateľovi pevnej ambulantnej pohotovostnej služby len paušálnu úhradu.
Ak ide o poskytovanie návštevnej služby ambulanciou pevnej ambulantnej pohotovostnej služby, k výške úhrad za zdravotnú starostlivosť sa pripočítava maximálna výška úhrady za dopravu lekára za jeden kilometer jazdy.

Výška úhrady pre ambulanciu doplnkovej ambulantnej pohotovostnej služby pre dospelých a pre ambulanciu doplnkovej ambulantnej pohotovostnej služby deti a dorast:
Výška úhrady pre ambulanciu doplnkovej ambulantnej pohotovostnej služby pozostáva z výkonovej zložky úhrady, ktorá sa vypočíta podľa pravidiel a spôsobu určenia výšky úhrady za poskytnuté zdravotné výkony a z úhrady nákladov na lieky zaradené do zoznamu liekov, ktoré sa vykazujú zdravotnej poisťovni poistenca na osobitnom zúčtovacom doklade.

Vykazovanie a úhrada zdravotných výkonov
Zdravotné výkony poskytované v rámci pevnej ambulantnej pohotovostnej služby a doplnkovej ambulantnej pohotovostnej služby (t. j. výkonová zložka úhrady) sa vykazujú v súlade s Katalógom zdravotných výkonov vydaným Nariadením vlády SR č. 776/2004 Z. z., ktorým sa vydáva Katalóg zdravotných výkonov v znení neskorších predpisov.
Zdravotné výkony sa ohodnocujú počtom bodov uvedeným v prílohe návrhu nariadenia vlády. V prílohe návrhu nariadenia vlády nedochádza k zmenám v kódoch zdravotných výkonov či bodovom ohodnotení zdravotných výkonov oproti „Zoznamu zdravotných výkonov a ich bodové hodnoty“ uvedenému v prílohe nariadenia vlády SR č. 226/2005 Z. z. o výške úhrady za zdravotnú starostlivosť, ktorú uhrádza zdravotná poisťovňa poskytovateľovi lekárskej služby prvej pomoci v znení neskorších predpisov.
Návrh nariadenia vlády ustanovuje minimálnu výšku úhrady za jeden bod zdravotného výkonu poskytovaného v rámci všeobecnej ambulantnej zdravotnej starostlivosti (pozn.: ambulantnej pohotovostnej služby je súčasťou všeobecnej ambulantnej zdravotnej starostlivosti podľa § 7 ods. 6 zákona č. 576/2004 Z. z. o zdravotnej starostlivosti, službách súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov).

Nakoľko ide o zavedenie nového systému poskytovania ambulantnej pohotovostnej služby, nie je možné v súčasnej dobe presne určiť, ako bude nový systém v praxi fungovať (presuny návštevnosti v spádových územiach, zriadenie návštevnej služby a zriadenie ambulancií doplnkovej ambulantnej pohotovostnej služby, presuny výkonov do iných segmentov, napr. urgentné príjmy, prípadne záchranná zdravotná služba), financovanie segmentu ambulantnej pohotovostnej služby bude na základe vyhodnocovania systému v praxi následne dolaďované. 
Návrh nepredpokladá zvýšenie výdavkov verejného zdravotného poistenia na poskytovanie zdravotnej starostlivosti organizátormi ambulantnej pohotovostnej služby. Predpokladá sa, že navrhovaná výška úhrady za poskytovanie zdravotnej starostlivosti ambulanciami pevnej a doplnkovej ambulantnej pohotovostnej služby bude krytá v rámci objemu doterajších zdrojov verejného zdravotného poistenia vynaložených na lekársku službu prvej pomoci pre dospelých a na lekársku službu prvej pomoci pre deti a dorast. 
Navrhované financovanie ambulantnej pohotovostnej služby bude mať z hľadiska rozpočtu verejného zdravotného poistenia neutrálny charakter.
Pri stanovení výšky úhrady za poskytovanie ambulantnej pohotovostnej služby boli použité údaje zdravotných poisťovní o výške úhrad z verejného zdravotného poistenia a vybraných ukazovateľoch za segment LSPP za rok 2015 a 2016, údaje Národného centra zdravotníckych informácií o ekonomike organizácií v zdravotníctve, údaje poskytovateľov LSPP a údaje z modelu ambulantnej pohotovostnej služby, ktorý obsahuje predpokladanú spádovosť a návštevnosť jednotlivých pevných bodov ambulantnej pohotovostnej služby. 
Použité východiská pre stanovenie výšky úhrady za poskytovanie ambulantnej pohotovostnej služby (APS): 
-	doba prevádzky pevnej (6 hodín v pracovných dňoch a 15 hodín v dňoch pracovného pokoja)
-	pevná sieť poskytovateľov (75 pre dospelých a 61 pre deti a dorast)
-	zákonom stanovené mzdové ohodnotenie zdravotníckych pracovníkov (lekár – minimálne mzdové ohodnotenie pre výkon slúžiaceho lekára vo výške 12€/hod., sestra -  stanovenie minimálnej mesačnej mzdy zamestnanca v národnom hospodárstve pre rok 2018 - Zákonník práce  v priamej väzbe na rast minimálnych mzdových nárokov a rast minimálnej mzdy pracovníkov)
-	náklady na prevádzku LSPP (materiálno-technické vybavenie) 
-	vykázané výkony za poskytnutú zdravotnú starostlivosť v ambulanciách LSPP za roky 2015 a 2016
-	vykázaná návštevnosť v ambulanciách LSPP
-	úhrada zdravotných poisťovní pre segment LSPP za roky 2015 a 2016
-	príjem ambulancií LSPP za výber poplatkov za návštevu LSPP od obyvateľstva (1,99€) v nadväznosti na návštevnosť v ambulanciách LSPP
-	predpokladaný príjem ambulancií APS za výber poplatkov (2€ a 10€) v nadväznosti na predpokladanú návštevnosť
-	parametre dostupnosti a predpokladanej návštevnosti pacientov podľa určených spádových území APS 
-	predpoklad mierneho poklesu počtu návštev v APS z titulu skrátenej doby prevádzky a zmeny siete poskytovateľov (zmena doby prevádzky do 22. hodiny – zníženie počtu výkonov o cca 10% oproti súčasným LSPP)

Poskytovanie zdravotnej starostlivosti ambulanciou pevnej APS:

Pre ambulancie pevnej ambulantnej pohotovostnej služby sa navrhuje pevná mesačná paušálna úhrada na ambulanciu pevnej ambulantnej pohotovostnej služby vo výške 8 288 €, čo predstavuje pre všetky ambulancie pevnej ambulantnej pohotovostnej služby čiastku cca 13,5 mil. eur za rok.

Typ ambulancie	
Počet ambulancií pevnej APS	
Mesačná paušálna platba na jednu ambulanciu pevnej APS	
Ročná paušálna platba na jednu ambulanciu pevnej APS	
Ročná paušálna platba na všetky ambulancie pevnej APS	

a	
b	
c = (b x 12)	
d=(a x c)	

ambulancia pevnej APS pre dospelých	
75	
8 288 €	
99 456 €	
7 459 200 €	

ambulancia pevnej APS pre deti a dorast	
61	
8 288 €	
99 456 €	
6 066 816 €	

Spolu	
136	

13 526 016 €	

K paušálnej úhrade sa pripočítava úhrada za poskytnuté zdravotné výkony vo výške rozdielu, o ktorý prekračuje úhrada za výkony paušálnu platbu (ide o vykázané a uznané výkony). Minimálna výška úhrady za jeden bod je stanovená vo výške 0,019916 eura. Podľa modelových východísk o návštevnosti jednotlivých pevných bodov siete ambulancií ambulantnej pohotovostnej služby možno predpokladať celkovú ročnú úhradu za poskytnuté výkony ambulanciami pevnej ambulantnej pohotovostnej služby nad rámec paušálnej platby vo výške cca 1,3 mil. eur.

V prípade návštevnej pevnej ambulantnej pohotovostnej služby sa k úhradám pripočítava úhrada za dopravu lekára k pacientovi. Maximálna cena za 1 km jazdy je stanovená vo výške 0,50 eura. Podľa vykázaných údajov z predošlých období a modelových východísk sa predpokladá celkový ročný objem prostriedkov z verejného zdravotného poistenia na dopravu vo výške cca 726 000 eur (model návštevnosti). 

K úhrade sa zvlášť vykazujú lieky so symbolom úhrady „A“. Celková ročná výška úhrady za lieky sa predpokladá v čiastke cca 100 000 eur.

Celková ročná úhrada z prostriedkov verejného zdravotného poistenia na ambulancie pevnej ambulantnej pohotovostnej služby sa predpokladá vo výške cca 15,6 mil. eur.

Okrem úhrady z prostriedkov verejného zdravotného poistenia bude príjmom ambulancií pevnej ambulantnej pohotovostnej služby aj výber poplatkov za služby súvisiace s poskytovaním zdravotnej starostlivosti 2 eurá za jednu návštevu v ambulancii ambulantnej pohotovostnej služby a 10 eur za jednu návštevu formou návštevnej služby ambulancie ambulantnej pohotovostnej služby. Na základe modelovania návštevnosti ambulancií pevnej ambulantnej pohotovostnej služby možno odhadovať celkový ročný príjem z poplatkov v čiastke cca 2,3 mil. eur.

Poskytovanie zdravotnej starostlivosti ambulanciou doplnkovej ambulantnej pohotovostnej služby:
U doplnkovej ambulantnej pohotovostnej služby sa navrhuje úhrada za poskytnutú zdravotnú starostlivosť formou úhrady za poskytnuté zdravotné výkony (ide o vykázané a uznané výkony). Minimálna výška úhrady za jeden bod je stanovená vo výške 0,019916 eura. K úhrade sa zvlášť vykazujú a uhrádzajú lieky so symbolom úhrady „A“. 
Okrem úhrady z prostriedkov verejného zdravotného poistenia bude príjmom ambulancií doplnkovej ambulantnej pohotovostnej služby aj výber poplatkov za služby súvisiace s poskytovaním zdravotnej starostlivosti 2 eurá za jednu návštevu v ambulancii ambulantnej pohotovostnej služby. 
Nakoľko v súčasnej dobe nevieme posúdiť, ktorý organizátor si zriadi doplnkovú ambulantnú pohotovostnú službu, koľko ambulancií bude zriadených, v akom časovom rozsahu bude služba doplnkovej ambulantnej pohotovostnej služby poskytovaná (minimálne 2 hodiny nepretržite), nie je možné kvalifikovane vypočítať, aký bude v praxi vplyv poskytovania doplnkovej ambulantnej pohotovostnej služby na prostriedky verejného zdravotného poistenia. Je plne na rozhodnutí organizátora, či si zriadi ambulanciu doplnkovej ambulantnej pohotovostnej služby (napr. podľa regionálnych potrieb, spádovosti a návštevnosti v danom území). 

Zhrnutie:
V porovnaní s výdavkami zdravotných poisťovní za segment lekárskej služby prvej pomoci pre dospelých a lekárskej služby prvej pomoci pre deti a dorast za rok 2016 vo výške 16,9 mil. eur, sa celková ročná úhrada z prostriedkov verejného zdravotného poistenia pre ambulancie pevnej ambulantnej pohotovostnej služby predpokladá vo výške cca 15,6 mil. eur. Rozdiel výdavkov oproti roku 2016 v čiastke cca 1,3 mil. eur bude použitý v prospech financovania výkonov pre doplnkovú ambulantnú pohotovostnú službu.
Pre rok 2018 možno predpokladať výdavky verejného zdravotného poistenia na ambulantnú pohotovostnú službu v čiastke cca 8,4 mil. eur (prevádzkovanie nových ambulancií ambulantnej pohotovostnej služby od mesiaca júl 2018). Pre roky 2019 až 2021 možno predpokladať výdavky verejného zdravotného poistenia na ambulantnú pohotovostnú službu ročne v čiastke cca 16,9 mil. eur.
Dopad navrhovaného financovania ambulancií ambulantnej pohotovostnej služby na prostriedky verejného zdravotného poistenia bude mať neutrálny charakter, nakoľko sa predpokladá, že navrhovanou úpravou financovania nových ambulancií ambulantnej pohotovostnej služby nedôjde k prekročeniu finančného objemu zdrojov verejného zdravotného poistenia, ktorý zdravotné poisťovne vynakladajú v súčasnosti na segment lekárskej služby prvej pomoci.
	
11.	Kontakt	
Mgr. Miroslava Horňáková 	
tel.: 02 / 59 373 234	
12.	Zdroje	
Údaje Národného centra zdravotníckych informácií, údaje Štatistického úradu SR, údaje zdravotných poisťovní, údaje dotknutých poskytovateľov zdravotnej starostlivosti a údaje zo súvisiacej platnej legislatívy.	
13.	Stanovisko Komisie pre posudzovanie vybraných vplyvov z PPK