PRÍLOHA č. 1

Základné charakteristiky systémov zdravotného poistenia

Systémy zdravotného poistenia v európskych krajinách majú mnoho spoločného, no súčasne sú medzi nimi značné rozdiely. Rovnaké modely sa často označujú rôznymi názvami, alebo rozdielne  modely  sa zaraďujú pod rovnakú terminológiu. Pre účely tejto analýzy bolo pre väčšiu prehľadnosť použité triedenie navrhnuté v štúdii OECD: „Proposal for a Taxonomy of Health Insurance“ (OECD,2004).

Definícia zdravotného poistenia: Zdravotné poistenie možno všeobecne, bez ohľadu na jeho rôzne formy a modely, definovať ako spôsob rozdelenia finančného rizika spojeného s rozdielmi v individuálnych výdavkoch na zdravotnú starostlivosť jednotlivcov spájaním nákladov v čase (platenie určitých finančných čiastok vopred, pred a nezávisle na využívaní zdravotníckych služieb jednotlivcami) a medzi ľuďmi (výber a spravovanie poistných príspevkov tak, aby sa zabezpečilo, že riziko platenia za zdravotnú starostlivosť znášajú všetci prispievatelia spolu a nie každý prispievateľ individuálne). 

Od vzniku zdravotného poistenia sa postupne vyvinuli rôzne modely a systémy. Tieto rôzne modely zdravotného poistenia je možné roztriediť podľa 4 základných kritérií:

Základné kritériá pre triedenie modelov zdravotného poistenia

zdroje financovania: - z daní 	                                                 	
                             - zo sociálnych poistných príspevkov 	  
		          - zo súkromného poistného 
                  
povinnosť poistiť sa: -  povinné poistenie v jednej poisťovni
		             -  povinné poistenie s možnosťou výberu nositeľa ZP
		             -  poistenie cez zamestnávateľa
		             -  dobrovoľné poistenie	
		
skupinové alebo individuálne poistenie: - zamestnanecké 
     - individuálne

metódy kalkulácie poistného: - poistné príspevky ako percentuálny podiel z príjmu
				 -komunitné sadzby poistného v rovnakej výške pre členov komunity                                                     rizikovosti skupiny 
                                                   - poistné kalkulované podľa rizikovosti poistencov

Zoskupením uvedených kritérií je možné identifikovať nasledovné hlavné kategórie modelov zdravotného poistenia:

                 

Klasifikácia modelov zdravotného poistenia

1.	Verejné zdravotné poistenie:
a)	Verejné poistenie založené na daniach/ skratka NHS
b)	Sociálne zdravotné poistenie/ skratka VSP

2.	Súkromné zdravotné poistenie:
a)	Súkromné povinné zdravotné poistenie/ skratka SP
b)	Súkromné zamestnanecké poistenie
c)	Súkromné komunitné poistenie
d)	Súkromné poistenie podľa rizikovosti

Súkromné zdravotné poistenie je možné ďalej klasifikovať podľa funkcií, ktoré plní,  nasledovne:
Základné/ Principal	Poskytuje krytie nákladov na zdravotnícke služby,  ktoré sú dostupné vo verejnom poistení, ale príslušní jednotlivci nie sú oprávnení byť krytí z verejného poistenia, prípadne keď nie je verejné poistenie	
Náhradné/Substitute	Nahrádza náklady za zdravotnícke služby, ktoré sú dostupné vo verejnom poistení, ale príslušní jednotlivci majú možnosť sa rozhodnúť vystúpiť z verejného poistenia	
Duplicitné/Duplicate	Ponúka krytie služieb, ktoré sú kryté verejným poistením (pričom neoprávňuje príslušných jednotlivcov neprispievať do verejných fondov), rozširuje však možnosti výberu  poskytovateľov a úrovne služieb	
Doplnkové/Complementary	Ponúka krytie dodatočných nákladov na služby, ktoré sú len čiastočne kryté verejným poistením, t.j. doplnenie tej časti nákladov, ktoré by ináč znášal poistenec sám	
Pripoistenie/Suplementary	Poskytuje krytie služieb, ktoré nie sú kryté verejným poistením	

Krajiny OECD majú rôzne mixy verejného a súkromného zdravotného poistenia. To, čo je v týchto prípadoch  „sociálne“ a čo nie je „sociálne“ je pritom dané účelom dávok a prevahou  redistribúcie v poskytovanej ochrane.

			Mixy zdravotného poistenia

Modely ZP	

	dane	sociálne	súkromné	zamestnanecké	komunitné	rizikové	
Mixy ZPp		 	poistenie	povinné	 	 	 	

		 	 	 	 	 	 	
 	 	 	 	 	 	 	 	
verejno-súkromný mix    	verejné poistenie	                 súkromné poistenie	 	
 	 	 	 	 	 	 	 	
povinno-dobrovoľný mix	 	povinné poistenie	  dobrovoľné poistenie	 	
 	 	 	 	 	 	 	 	
Prehľad systémov zdravotného poistenia v Európe

Krajina	Typ verejného poistenia	Funkčné typy súkromného poistenia	%populácie kryté súkromným poistením	
Belgicko	VSP	základné, doplnkové,pripoistenie	58	
Česká republika	VSP	pripoistenie	zanedbateľné	
Dánsko	NHS	doplnkové, pripoistenie	28	
Fínsko	NHS	duplicitné,doplnkové, pripoistenie	10	
Francúzsko	VSP	duplicitné,doplnkové, pripoistenie	92	
Holandsko	SP	základné, pripoistenie	92	
Írsko	NHS	duplicitné,doplnkové, pripoistenie	44	
Luxembursko	VSP	doplnkové, pripoistenie	2	
Maďarsko	VSP	pripoistenie	zanedbateľné	
Nemecko	VSP	náhradné,doplnkové, pripoistenie	18,2	
Nórsko	NHS		zanedbateľné	
Poľsko	VSP	pripoistenie	zanedbateľné	
Portugalsko	NHS	duplicitné,doplnkové, pripoistenie	15	
Slovensko	VSP	pripoistenie	zanedbateľné	
Španielsko	NHS	základné, duplicitné, pripoistenie	13	
Švédsko	NHS	doplnkové, pripoistenie	zanedbateľné	
Švajčiarsko	SP	pripoistenie	80	
Taliansko	NHS	duplicitné,doplnkové, pripoistenie	16	
Turecko	NHS	doplnkové, pripoistenie	pod 2	
Veľká Británia	NHS	duplicitné, pripoistenie	10	
Krajiny, z ktorých 	údaje o typoch	súkromného poist.	chýbajú:	
Bulharsko	VSP			
Cyprus	VSP			
Estónsko	VSP			
Litva	VSP			
Lotyšsko	NHS			
Malta	VSP			
Rumunsko	VSP			
Slovinsko	VSP			

Zdroje: OECD (2004), Private Health Insurance in OECD Countries
Použité skratky: viď. str.7

Pre účely tejto analýzy je vhodné, okrem vyššie uvedených kritérií, posúdiť aj ďalšie charakteristiky ovplyvňujúce mix verejného a súkromného poistenia:

1.	manažment a administratíva systému zdravotného poistenia, a tiež povaha nositeľa zdravotného poistenia (verejný alebo súkromný);
2.	vzťahy medzi poisťovateľmi (konkurencia alebo nie);
3.	kontraktácia s poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti
4.	úroveň regulácie

Ad 1) Manažment a administratíva systému zdravotného poistenia a povaha nositeľa zdravotného poistenia

Zdravotné poistenie môže byť vykonávané, manažované a administrované aj verejnými aj súkromnými entitami:

1.	verejné entity, ako sú: ministerstvá, vládne agentúry, verejno-právne inštitúcie, fondy sociálneho zabezpečenia

2.	súkromné entity, ako sú: vzájomné spoločnosti, súkromné neziskové poisťovne, súkromné ziskové poisťovne, súkromné zdravotné fondy

Rozhodujúce pre určenie, či ide o verejné alebo o súkromné poistenie však nie je to, či ho vykonávajú verejné alebo súkromné entity, rozhodujúci je zdroj financovania, teda vstupy. Ako bolo uvedené vyššie, o verejné zdravotné poistenie ide vtedy, ak je prevažne financované z daní alebo zo sociálnych poistných príspevkov prostredníctvom zrážok z platu. Povaha nositeľa zdravotného poistenia je obyčajne relevantná len z hľadiska dohľadu. 

Ad 2) Vzťahy medzi poisťovateľmi (konkurencia alebo nie)

	Tu je dôležité, či poisťovatelia majú voľnosť diferencovať výšku poistného (vstupy) alebo poskytované dávky (výstupy). Pokiaľ nie, môžu si konkurovať len v uplatňovaných marketingových stratégiách, takže konkurencia je v skutočnosti dosť obmedzená. Skutočná konkurencia v zdravotnom poistení je typická pri súkromnom poistení. 

Ad 3) Kontraktácia s poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti

	Vo vzťahoch zdravotných poisťovní s poskytovateľmi zdravotníckych služieb sa objavujú štyri hlavné kategórie:

1. Povinná kontraktácia (povinnosť uzavrieť zmluvy s poskytovateľmi v určenej sieti poskytovateľov je daná zo zákona )

2. Selektívna kontraktácia (poisťovne si vyberajú určitých poskytovateľov za nižšie ceny.) U nás sa hovorí o výbere poskytovateľov s vyššou kvalitou služieb. Lepšia kvalita si na jednej strane vyžaduje vyššie ceny, na druhej strane meranie kvality a prepracovaný spravodajský systém, od čoho je Slovensko ešte dosť ďaleko (ako sa uvádza v materiáli: The Slovak Health Insurance System and the Potential Role for Private Health Insurance: Policy Challenges, by Franceska Colombo and Nicole Tapay, in OECD Health Working Papers No.11/5.3.2004). 

3. Integrácia s poskytovateľmi (Ide o vertikálnu integráciu, kde poskytovatelia sú platenými zamestnancami poisťovateľa. Takéto vzťahy sú rozšírené v HMO).

4. Indemnity poistenie (medzi poisťovňou a poskytovateľom nie sú zmluvné vzťahy, za služby platí poistenec a poisťovňa mu následne časť účtu preplatí, podľa poistnej zmluvy – rozšírená forma pri individuálnom súkromnom poistení)

Ad 4) Regulácia

Jedná sa o rôzne povinnosti poisťovní podporované alebo vynucované štátom, ako napr. otvorenosť poisťovní (povinnosť akceptovať všetkých jednotlivcov, ktorí majú záujem prihlásiť sa do poisťovne), určenie minimálneho alebo štandardného balíka poistných dávok, celoživotné krytie, výška poistného a pod.

Základné črty reforiem v hlavných európskych krajinách

Na základe kategorizácie uvedenej vyššie slovenský systém zdravotného poistenia je systémom verejného povinného sociálneho zdravotného poistenia, podobne ako vo väčšine európskych krajín. Súkromné zdravotné poistenie na Slovensku nehrá takmer žiadnu úlohu. V európskych rozvinutých krajinách má súkromné poistenie tiež často obmedzený rozsah. Avšak v niektorých krajinách súkromné poistenie historicky hralo v zdravotnom poistení významnú úlohu, čo prirodzene ovplyvňuje aj ich súčasný vývoj.  
	
Od sedemdesiatych rokov počet obyvateľov krytých verejným zdravotným poistením založeným na daniach postupne narastá, pretože európske štáty sa usilujú rozšíriť sociálne zabezpečenie v záujme zlepšenia kvality života svojich obyvateľov. Podľa materiálu: Health Care System in the Industrialized Countries and the Role of Private Insurance: „V západnej Európe verejné povinné poistenie dosiahlo 100% populácie, s výnimkou dvoch dôležitých krajín, Nemecka a Holandska, kde je značná časť obyvateľov  (v závislosti na výške príjmu – nad určitú príjmovú hranicu vypadávajú zo systému povinného krytia) krytá súkromným poistením“. Od 1.1.2006 však Holandsko uskutočnilo zásadnú reformu svojho systému zdravotného poistenia.
	
Súvislosť medzi historickou skúsenosťou európskych krajín so zapojením súkromných neziskových organizácií do spravovania verejného zdravotného poistenia, ale aj so súkromným komerčným poistením, je dôležitá pre posúdenie súčasných trendov integrácie verejných a súkromných zdrojov financovania v niektorých krajinách, resp. zavádzania trhových prvkov a konkurencie do systému zdravotníctva a zdravotného poistenia. Dôležité pri porovnávaní našej krajiny s vývojom v týchto krajinách je brať do úvahy okrem ich rozdielnych tradícií, historického vývoja, bohatstva aj postupnosť krokov pri príprave radikálnej zmeny. 

Práve chýbajúca dobrá príprava zmien u nás spôsobuje priam zákonite nevyhnutnosť ich sústavného prehodnocovania. Takouto zle pripravenou zmenou bolo u nás  zavedenie plurality zdravotných poisťovní v nádeji, že poisťovne sa stanú hlavnými ťahúňmi zlepšenia kvality, kontroly nákladov, efektívnosti tým, že budú súťažiť o poistencov. Lenže, pokiaľ súčasne nebola zavedená  diferenciácia produktov zdravotných poisťovní jednak v oblasti poistného, jednak v oblasti ponúkaných dávok, ide len o formálnu a nie skutočnú pluralitu a konkurenciu. Podľa materiálu OECD:The Slovak Health Insurance system and the Potential Role for Private Health Insurance: Policy Challenges: „Podobné modely konkurencie založenej na voľbe poistencov v systémoch zdravotného poistenia v Nemecku, Švajčiarsku a Holandsku vyústili do problémov vysokých transakčných a informačných bariér a nákladov.“ Holandsko zaviedlo od 1.1.2006 skutočnú pluralitu a konkurenciu v zdravotnom poistení, ale k takémuto modelu má Slovensko veľmi ďaleko a na súčasnom stupni ekonomického a legislatívneho vývoja nemá pre taký model ani ekonomické, ani sociálne, ale ani technické predpoklady.

	Reformy v rozvinutých európskych krajinách, či už so štátnym systémom zdravotníctva financovaným z daní, alebo s povinným sociálnym zdravotným poistením sa vo všeobecnosti zameriavajú na zapojenie ďalších zdrojov financií ako doplnkového zdroja alebo alternatívy k verejným zdrojom. Najmä v krajinách, kde súkromné poistenie už dlhodbo zaberá značnú časť trhu a plní určité funkcie vo vzťahu k verejnému poisteniu, dochádza k jeho širšiemu zapájaniu do financovania zdravotníctva s cieľom hľadania alternatívnych zdrojov, alebo dosahovania iných cieľov zdravotnej politiky, ako je napríklad väčšia individuálna zodpovednosť za náklady zdravotníckych služieb a pod. Ani v jednej z krajín však nedošlo k zákonom uloženej zmene neziskových zdravotných poisťovní, štátnych ani súkromných, na obchodné spoločnosti, ktoré by mali byť podnikateľmi a ich činnosť by mala byť hospodárskou činnosťou, vrátane tvorby a používania zisku!

 Podľa materiálu: Health Care System in the Industrialised Countries and the Role of Private Insurance: „Opatrenia  rozvinutých európskych krajín zamerané na racionalizáciu nákladov na zdravotníctvo dosiahli pomerne rovnaké výsledky: znížila sa doba hospitalizácie, zlepšila sa kontrola nákladov, zaviedli sa trhové prvky do spravovania zdrojov, z občanov sa stali uvedomelí konzumenti a zdroje financovania sa zvýšili. Doteraz zavedené reformy, napriek ich vplyvu na efektívnosť, neboli úspešné v stabilizovaní výdavkov na zdravotníctvo ako podielu na HDP. Zdravotníctvo zostáva stále jednou z príčin deficitu verejného rozpočtu a je pravdepodobné, že to tak zostane aj v budúcnosti.“

Dôvody rýchlejšieho rastu výdavkov na zdravotníctvo oproti rastu HDP vo väčšine rozvinutých krajín sú všeobecne známe, preto sa nimi tento materiál nezaoberá. Ilustráciou toho, ako ovplyvňujú rozdielne prístupy krajín k modelom  zdravotníctva ich náklady na zdravotníctvo,  sú ich rozdielne podiely výdavkov na zdravotníctvo na ich HDP, čo je tiež všeobecne známe. V USA a Švajčiarsku so systémom súkromného zdravotného poistenia (po reforme určite k nim pribudne aj Holandsko) sú celkové výdavky na zdravotníctvo veľmi vysoké: v r. 2003 boli 15% a 11,5% HDP (OECD Health Data 2005). Po reforme svojho systému na systém súkromného povinného poistenia určite k takýmto podielom dospeje aj Holandsko. V EU, v tom istom roku bol podiel výdavkov na HDP 9,3%, pričom krajiny so systémami sociálneho zdravotného poistenia majú vysoké náklady (Francúzsko a Nemecko viac ako 10%), zatiaľ čo v krajinách s NHS sú nižšie (Taliansko 8,4%, Veľká Británia 7,7%). Podľa názoru niektorých pozorovateľov, ktorí síce uznávajú pozitívne efekty konkurencie, je súkromné poistenie preťažené značnými administratívnymi nákladmi, ktoré sú tak spotrebované síce v systéme zdravotníctva, ale v podstate nejdú na zdravotnícke služby samotné.

	V krajinách so systémom verejného sociálneho poistenia štát hrá kľúčovú úlohu, pretože definuje vstupy aj výstupy ako aj celý rad ďalších regulačných obmedzení a kontrolných opatrení. Aj v samotnom Holandsku, ktoré v súčasnosti púta pozornosť okolitých krajín, kvôli radikálnej reforme zavedenej od 1.1.2006, ktorá vyžaduje od všetkých občanov poistiť sa v súkromných poisťovniach, je systém naďalej prísne monitorovaný štátom, aby sa zabezpečili  určité sociálne prvky v  poistení. 

	Vo Francúzsku, napríklad štát hrá kľúčovú úlohu v systéme, pretože stanovuje strop výdavkov na zdravotníctvo, definuje dávky a vydáva pravidlá. Okrem toho „dopĺňa“ financovanie systému z daní.
	
	V Nemecku každý musí byť zo zákona krytý dávkami zdravotného poistenia, pričom obyvatelia s príjmom presahujúcim určený limit (3862 EUR v r.2005) majú možnosť voľby vystúpiť zo systému verejného sociálneho  zdravotného poistenia a poistiť sa súkromne.
	
Podobne ako v Holandsku, aj Švajčiarsko má svoje špecifiká v integrácii verejných a súkromných zdrojov financovania. Obyvatelia Švajčiarska sú zo zákona povinní poistiť sa pre definované zdravotnícke služby v súkromných poisťovniach. Avšak tieto poisťovne nemôžu tvoriť zisk z tejto činnosti a sú monitorované Federálnym úradom. Federálna vláda vyvíja tlak na súkromné poisťovne pred ich vstupom na trh, aby ceny poistiek znížili, ale ak sú ceny príliš vysoké, vláda sa môže rozhodnúť aby financovala rozdiely. Všetky kantony majú určitú autonómiu stanovovať pravidlá pre finančnú podporu poistného, napr. refundovať časť poistného, ktoré presahuje 10% príjmu obyvateľa. Povinné poistenie je založené na solidarite: poistné musí byť jednotné a líši sa len podľa regiónov a veku (deti/dospelí). Avšak konkurencia medzi poisťovňami je o.i. založená aj na možnosti stanovovať ceny vstupov. Okrem podpory platieb poistného, sú všetky kantony povinné zo zákona kryť 50% nákladov nemocníc, pretože posteľová kapacita musí byť vyššia ako je jej ekonomická opodstatnenosť, aby zabezpečila hospitalizáciu v prípade nebezpečných a katastrofických situácií. 

Záver

Analýza  fungovania systémov zdravotného poistenia v Európe ukazuje, že vo všekých krajinách s verejným povinným zdravotným poistením plnia verejné fondy zdravotného poistenia,  ako aj  súkromné organizácie zapojené do spravovania verejného systému zdravotného poistenia, výlučne sociálnu funkciu. Ich činnosť je založená na princípe solidarity a je plne nezisková. Dávky sú povinnými, štatutárnymi dávkami a nemajú žiaden vzťah k výške príspevkov. Výšku poistných príspevkov stanovujú zákony. Pri plnení svojich povinností sa riadia zákonmi. Nemôžu sami ovplyvniť výšku poistných príspevkov (vstupy, resp. ceny svojich služieb), ani rozsah poistených zdravotníckych služieb (výstupy, produkt), preto ich činnosť nikde nie je považovaná za hospodársku činnosť a  organizácie, ktoré ju vykonávajú nie sú považované za podnikateľov.
	
Pokiaľ ide o Švajčiarsko a Holandsko, ktoré zaviedli namiesto verejného sociálneho zdravotného poistenia povinné súkromné zdravotné poistenie so sociálnymi prvkami, tak skutočnosť, že súkromné poisťovne môžu stanovovať výšku poistného pre svojich poistencov (aj keď musí byť jednotná pre všetkých poistencov  danej poisťovne) a majú určitú voľnosť aj v spôsobe organizácie poskytovania zdravotnej starostlivosti pre svojich poistencov, napriek zákazu tvorby zisku z tejto činnosti (prinajmenšom vo Švajčiarsku) a napriek tomu, že sú subjektom štátnej regulácie, vytvára priestor na posudzovanie nositeľov poistenia ako podnikateľov vykonávajúcich hospodársku činnosť.

	Z uvedeného vyplýva, že súčasný systém zdravotného poistenia na Slovensku, napriek tomu, že ho vykonávajú špeciálne akciové spoločnosti, zriadené len na účely zdravotného poistenia, je analógiou systémov verejného sociálneho poistenia a nie povinného súkromného poistenia. Ako taký by mal byť preto jednoznačne legislatívne dodefinovaný a rozvíjaný.

	Činnosť zdravotných poisťovní na Slovensku zodpovedá všetkým charakteristikám sociálneho zdravotného poistenia, ktorými Európsky súdny dvor odôvodňuje svoje rozhodnutia, že táto činnosť nie je hospodárskou činnosťou a organizácie, ktoré ju vykonávajú, nie sú podnikmi v zmysle čl. 85 a 86 Zmluvy.