V Z O R

Žiadosť  
o poskytnutie finančného príspevku regionálnej rozvojovej agentúre
Organizácia |
Adresa sídla |
IČO | | DIČ |
Štatutárny orgán | | Riaditeľ |
Bankový účet |
Telefón | | Fax |
E-mail | | www |
Počet zamestnancov v trvalom pracovnom pomere |
Počet ostatných zamestnancov |
Členovia |

Čestné vyhlásenie

Čestne vyhlasujem, že údaje poskytnuté v predkladanej žiadosti sú úplné a pravdivé.
Podľa zákona č. 428/2002 Z. z. o ochrane osobných údajov v znení neskorších  predpisov  súhlasím so spracovaním osobných údajov a so zverejnením nasledovných údajov: názov žiadateľa, sídlo žiadateľa, IČO a DIČ žiadateľa, štatutárny orgán, meno riaditeľa, č. telefónu, č. faxu a e-mailovú adresu žiadateľa.

v ...........................................................                                            dňa ...............................................

                                                                                                          .......................................................
                                                                                                             podpis štatutárneho orgánu

Zoznam príloh: 
1.	výpis z registra záujmových združení právnických osôb,
2.	stanovy žiadateľa o finančný príspevok,
3.	plán činnosti žiadateľa o finančný príspevok na príslušný rozpočtový rok,
4.	rozpočet žiadateľa o finančný príspevok na príslušný rozpočtový rok,
5.	vymedzenie územnej pôsobnosti žiadateľa o finančný príspevok v členení podľa okresov alebo ich častí,
6.	potvrdenie od príslušného správcu dane s výnimkou správcu dane, ktorým je obec,                 že žiadateľ o finančný príspevok nemá evidované daňové nedoplatky, nie staršie ako tri mesiace,
7.	potvrdenie Sociálnej poisťovne, že žiadateľ o finančný príspevok nemá evidované nedoplatky sociálneho poistenia a nedoplatky príspevkov na starobné dôchodkové sporenie svojich zamestnancov, nie staršie ako tri mesiace, 
8.	potvrdenie od zdravotných poisťovní, že žiadateľ o finančný príspevok nemá evidované nedoplatky na zdravotnom poistení svojich zamestnancov, nie staršie ako tri mesiace, 
9.	čestné vyhlásenie o tom, že žiadateľ o finančný príspevok nie je v likvidácii, 
10.	čestné vyhlásenie o tom, že žiadateľ o finančný príspevok nepodal návrh na vyhlásenie konkurzu alebo na povolenie reštrukturalizácie,  
11.	čestné vyhlásenie o tom, že  proti žiadateľovi o finančný príspevok nebol  podaný návrh na vyhlásenie konkurzu alebo na povolenie reštrukturalizácie, alebo že súd nezastavil konkurzné konanie pre nedostatok majetku, 
12.	čestné vyhlásenie o tom, že žiadateľovi o finančný príspevok nebolo doručené upovedomenie o začatí exekučného konania, 
13.	čestné vyhlásenie o tom, že žiadateľ o finančný príspevok neporušil zákaz nelegálneho zamestnávania, 
14.	čestné vyhlásenie o tom, že žiadateľ o finančný príspevok nemá iné nedoplatky voči štátnemu rozpočtu, 
15.	čestné vyhlásenie o tom, že žiadateľ o finančný príspevok zabezpečí spolufinancovanie z vlastných zdrojov najmenej vo výške 30 % z celkovej výšky finančného príspevku.