Príloha č. 3f k zákonu č. 355/2007 Z. z.

Hlásenie choroby z povolania alebo ohrozenia chorobou z povolania

v  mesiaci ……………………roku .......

Z (MZ SR) 12-12

IČO

Názov a adresa poskytovateľa zdravotnej starostlivosti………………………………………………………………………………….
I. Hlásenie určené špecializovanému pracovisku, ktoré chorobu z povolania uznalo

	Špecifikácia choroby

	Typ choroby

TU ODDELIŤ

Lekár - špecialista v špecializovanom odbore pracovné lekárstvo alebo klinické pracovné lekárstvo a klinická toxikológia

Podpis a odtlačok pečiatky	Dňa

Lekár - špecialista v špecializačnom odbore dermatovenerológia

Podpis a odtlačok pečiatky	Dňa

Vedúci lekár v nemocnici, ktorá poskytuje zdravotnú starostlivosť v špecializačnom odbore pracovné lekárstvo alebo klinické pracovné lekárstvo a klinická toxikológia alebo dermatovenerológia

Podpis a odtlačok pečiatky	Dňa

Schopnosť doterajšieho výkonu práce	1 – áno bez obmedzenia	3 – nie dočasne	5 – preradiť na iné pracovisko – trvale
	2 – áno s obmedzením	4 – nie trvale	6 – preradiť na iné pracovisko – dočasne

Dĺžka expozície škodlivým
faktorom (MM, RR)

Klasifikácia produktov podľa použitia

Expozícia – príčinný faktor

Ekonomická aktivita zamestnávateľa

Zamestnanie osoby
	
	číslo

Meno a priezvisko, titul

Rodné číslo

Trvalé bydlisko
(obec)
	Kód

Právnická osoba alebo fyzická osoba - podnikateľ,	Obec/kód 
kde choroba z povolania vznikla (názov, sídlo) 
	IČO

Závažnosť choroby pri chronickej forme
(v bodoch)

Dátum prvého zistenia

Dátum uznania

Závažnosť choroby pri akútnej forme

Diagnóza  (MKCH )

	Kód

Položka zo zoznamu chorôb z povolania	Kategória práce

	Číslo

	Špecifikácia choroby

	Typ choroby

Názov a adresa poskytovateľa zdravotnej starostlivosti………………………………………………………………………………….
II. Hlásenie určené všeobecnému lekárovi posudzovanej osoby

Hlásenie choroby z povolania alebo ohrozenia chorobou z povolania

v  mesiaci ……………………roku .......

Z (MZ SR) 12-12

IČO

Závažnosť choroby pri chronickej forme
(v bodoch)

Závažnosť choroby pri akútnej forme

Diagnóza  (MKCH )

	Kód

Lekár - špecialista v špecializovanom odbore pracovné lekárstvo alebo klinické pracovné lekárstvo a klinická toxikológia

Podpis a odtlačok pečiatky	Dňa

Lekár - špecialista v špecializačnom odbore dermatovenerológia

Podpis a odtlačok pečiatky	Dňa

Vedúci lekár v nemocnici, ktorá poskytuje zdravotnú starostlivosť v špecializačnom odbore pracovné lekárstvo alebo klinické pracovné lekárstvo a klinická toxikológia alebo dermatovenerológia

Podpis a odtlačok pečiatky	Dňa

Schopnosť doterajšieho výkonu práce	1 – áno bez obmedzenia	3 – nie dočasne	5 – preradiť na iné pracovisko – trvale
	2 – áno s obmedzením	4 – nie trvale	6 – preradiť na iné pracovisko – dočasne

Dátum prvého zistenia

Dátum uznania

Meno a priezvisko, titul

Rodné číslo

Trvalé bydlisko
(obec)
	Kód

Ekonomická aktivita zamestnávateľa

Zamestnanie osoby
	
	číslo

Právnická osoba alebo fyzická osoba - podnikateľ,	Obec/kód 
kde choroba z povolania vznikla (názov, sídlo) 
	IČO

Dĺžka expozície škodlivým
faktorom (MM, RR)

Klasifikácia produktov podľa použitia

Expozícia – príčinný faktor

Položka zo zoznamu chorôb z povolania	Kategória práce

	Číslo

Hlásenie choroby z povolania alebo ohrozenia chorobou z povolania

v  mesiaci ……………………roku .......

	Špecifikácia choroby

	Typ choroby

Názov a adresa poskytovateľa zdravotnej starostlivosti………………………………………………………………………………….
IV. Hlásenie určené posudzovanej osobe

Z (MZ SR) 12-12

IČO

Hlásenie choroby z povolania alebo ohrozenia chorobou z povolania

v  mesiaci ……………………roku .......

Z (MZ SR) 12-12

IČO

	Špecifikácia choroby

	Typ choroby

Názov a adresa poskytovateľa zdravotnej starostlivosti………………………………………………………………………………….
III. Hlásenie určené Národnému centru zdravotníckych informácií

Položka zo zoznamu chorôb z povolania	Kategória práce

	Číslo

Diagnóza  (MKCH )

	Kód

Ekonomická aktivita zamestnávateľa

Zamestnanie osoby
	
	číslo

Právnická osoba alebo fyzická osoba - podnikateľ,	Obec/kód 
kde choroba z povolania vznikla (názov, sídlo) 
	IČO

Lekár - špecialista v špecializovanom odbore pracovné lekárstvo alebo klinické pracovné lekárstvo a klinická toxikológia

Podpis a odtlačok pečiatky	Dňa

Lekár - špecialista v špecializačnom odbore dermatovenerológia

Podpis a odtlačok pečiatky	Dňa

Vedúci lekár v nemocnici, ktorá poskytuje zdravotnú starostlivosť v špecializačnom odbore pracovné lekárstvo alebo klinické pracovné lekárstvo a klinická toxikológia alebo dermatovenerológia

Podpis a odtlačok pečiatky	Dňa

Schopnosť doterajšieho výkonu práce	1 – áno bez obmedzenia	3 – nie dočasne	5 – preradiť na iné pracovisko – trvale
	2 – áno s obmedzením	4 – nie trvale	6 – preradiť na iné pracovisko – dočasne

Dĺžka expozície škodlivým
faktorom (MM, RR)

Klasifikácia produktov podľa použitia

Expozícia – príčinný faktor

Závažnosť choroby pri chronickej forme
(v bodoch)

Dátum prvého zistenia

Dátum uznania

Závažnosť choroby pri akútnej forme

Meno a priezvisko, titul

Rodné číslo

Trvalé bydlisko
(obec)
	Kód

TU ODDELIŤ

Závažnosť choroby pri chronickej forme
(v bodoch)

Dátum prvého zistenia

Dátum uznania

Závažnosť choroby pri akútnej forme

Lekár - špecialista v špecializovanom odbore pracovné lekárstvo alebo klinické pracovné lekárstvo a klinická toxikológia

Podpis a odtlačok pečiatky	Dňa

Lekár - špecialista v špecializačnom odbore dermatovenerológia

Podpis a odtlačok pečiatky	Dňa

Vedúci lekár v nemocnici, ktorá poskytuje zdravotnú starostlivosť v špecializačnom odbore pracovné lekárstvo alebo klinické pracovné lekárstvo a klinická toxikológia alebo dermatovenerológia

Podpis a odtlačok pečiatky	Dňa

bez priepisu

Rodné číslo

Trvalé bydlisko
(obec)
	Kód

Schopnosť doterajšieho výkonu práce	1 – áno bez obmedzenia	3 – nie dočasne	5 – preradiť na iné pracovisko – trvale
	2 – áno s obmedzením	4 – nie trvale	6 – preradiť na iné pracovisko – dočasne

Zamestnanie osoby
	
	číslo

Ekonomická aktivita zamestnávateľa

Právnická osoba alebo fyzická osoba - podnikateľ,	Obec/kód 
kde choroba z povolania vznikla (názov, sídlo) 
	IČO

Dĺžka expozície škodlivým
faktorom (MM, RR)

Klasifikácia produktov podľa použitia

Expozícia – príčinný faktor

Diagnóza  (MKCH )

	Kód

Položka zo zoznamu chorôb z povolania	Kategória práce

	Číslo

Lekár - špecialista v špecializovanom odbore pracovné lekárstvo alebo klinické pracovné lekárstvo a klinická toxikológia

Podpis a odtlačok pečiatky	Dňa

Lekár - špecialista v špecializačnom odbore dermatovenerológia

Podpis a odtlačok pečiatky	Dňa

Vedúci lekár v nemocnici, ktorá poskytuje zdravotnú starostlivosť v špecializačnom odbore pracovné lekárstvo alebo klinické pracovné lekárstvo a klinická toxikológia alebo dermatovenerológia

Podpis a odtlačok pečiatky	Dňa

Meno a priezvisko, titul

Rodné číslo

Trvalé bydlisko
(obec)
	Kód

Schopnosť doterajšieho výkonu práce	1 – áno bez obmedzenia	3 – nie dočasne	5 – preradiť na iné pracovisko – trvale
	2 – áno s obmedzením	4 – nie trvale	6 – preradiť na iné pracovisko – dočasne

Ekonomická aktivita zamestnávateľa

Zamestnanie osoby
	
	číslo

Právnická osoba alebo fyzická osoba - podnikateľ,	Obec/kód 
kde choroba z povolania vznikla (názov, sídlo) 
	IČO

Klasifikácia produktov podľa použitia

Expozícia – príčinný faktor

Dĺžka expozície škodlivým
faktorom (MM, RR)

Závažnosť choroby pri akútnej forme

Závažnosť choroby pri chronickej forme
(v bodoch)

Dátum prvého zistenia

Dátum uznania

Diagnóza  (MKCH )

	Kód

Položka zo zoznamu chorôb z povolania	Kategória práce

	Číslo

TU ODDELIŤ

Hlásenie choroby z povolania alebo ohrozenia chorobou z povolania

v  mesiaci ……………………roku .......

Názov a adresa poskytovateľa zdravotnej starostlivosti………………………………………………………………………………….
V. Hlásenie určené príslušnému orgánu verejného zdravotníctva

	Špecifikácia choroby

	Typ choroby

Z (MZ SR) 12-12

IČO

Hlásenie choroby z povolania alebo ohrozenia chorobou z povolania

v  mesiaci ……………………roku .......

Názov a adresa poskytovateľa zdravotnej starostlivosti………………………………………………………………………………….
VI. Hlásenie určené zamestnávateľovi

	Špecifikácia choroby

	Typ choroby

Z (MZ SR) 12-12

IČO

Ekonomická aktivita zamestnávateľa

Zamestnanie osoby
	
	číslo

Právnická osoba alebo fyzická osoba - podnikateľ,	Obec/kód 
kde choroba z povolania vznikla (názov, sídlo) 
	IČO

Lekár - špecialista v špecializovanom odbore pracovné lekárstvo alebo klinické pracovné lekárstvo a klinická toxikológia

Podpis a odtlačok pečiatky	Dňa

Lekár - špecialista v špecializačnom odbore dermatovenerológia

Podpis a odtlačok pečiatky	Dňa

Vedúci lekár v nemocnici, ktorá poskytuje zdravotnú starostlivosť v špecializačnom odbore pracovné lekárstvo alebo klinické pracovné lekárstvo a klinická toxikológia alebo dermatovenerológia

Podpis a odtlačok pečiatky	Dňa

Závažnosť choroby pri akútnej forme

Dátum prvého zistenia

Dátum uznania

Závažnosť choroby pri chronickej forme
(v bodoch)

Meno a priezvisko, titul

Rodné číslo

Trvalé bydlisko
(obec)
	Kód

Schopnosť doterajšieho výkonu práce	1 – áno bez obmedzenia	3 – nie dočasne	5 – preradiť na iné pracovisko – trvale
	2 – áno s obmedzením	4 – nie trvale	6 – preradiť na iné pracovisko – dočasne

Klasifikácia produktov podľa použitia

Dĺžka expozície škodlivým
faktorom (MM, RR)

Expozícia – príčinný faktor

Diagnóza  (MKCH )

	Kód

Položka zo zoznamu chorôb z povolania	Kategória práce

	Číslo

	Špecifikácia choroby

	Typ choroby

Z (MZ SR) 12-12

IČO

Hlásenie choroby z povolania alebo ohrozenia chorobou z povolania

v  mesiaci ……………………roku .......

TU ODDELIŤ

Hlásenie choroby z povolania alebo ohrozenia chorobou z povolania

v  mesiaci ……………………roku .......

Názov a adresa poskytovateľa zdravotnej starostlivosti………………………………………………………………………………….
VII. Hlásenie určené poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti, ktorý potvrdil uznanie choroby z povolania

	Špecifikácia choroby

	Typ choroby

Z (MZ SR) 12-12

IČO

Názov a adresa poskytovateľa zdravotnej starostlivosti………………………………………………………………………………….
VIII. Hlásenie určené Sociálnej poisťovni, útvaru sociálneho zabezpečenia Ministerstva vnútra SR,
Vojenskému úradu sociálneho zabezpečenia, útvaru sociálneho zabezpečenia ZVJS a útvaru sociálneho
 zabezpečenia Finančného riaditeľstva SR

Ekonomická aktivita zamestnávateľa

Zamestnanie osoby
	
	číslo

Právnická osoba alebo fyzická osoba - podnikateľ,	Obec/kód 
kde choroba z povolania vznikla (názov, sídlo) 
	IČO

Závažnosť choroby pri akútnej forme

Dátum prvého zistenia

Dátum uznania

Závažnosť choroby pri chronickej forme
(v bodoch)

Meno a priezvisko, titul

Rodné číslo

Trvalé bydlisko
(obec)
	Kód

Schopnosť doterajšieho výkonu práce	1 – áno bez obmedzenia	3 – nie dočasne	5 – preradiť na iné pracovisko – trvale
	2 – áno s obmedzením	4 – nie trvale	6 – preradiť na iné pracovisko – dočasne

Lekár - špecialista v špecializovanom odbore pracovné lekárstvo alebo klinické pracovné lekárstvo a klinická toxikológia

Podpis a odtlačok pečiatky	Dňa

Lekár - špecialista v špecializačnom odbore dermatovenerológia

Podpis a odtlačok pečiatky	Dňa

Vedúci lekár v nemocnici, ktorá poskytuje zdravotnú starostlivosť v špecializačnom odbore pracovné lekárstvo alebo klinické pracovné lekárstvo a klinická toxikológia alebo dermatovenerológia

Podpis a odtlačok pečiatky	Dňa

Expozícia – príčinný faktor

Dĺžka expozície škodlivým
faktorom (MM, RR)

Klasifikácia produktov podľa použitia

Diagnóza  (MKCH - 10)

	Kód

Položka zo zoznamu chorôb z povolania		Kategória práce

	Číslo

Diagnóza  (MKCH - 10)

	Kód

Lekár - špecialista v špecializačnom odbore dermatovenerológia

Podpis a odtlačok pečiatky	Dňa

Vedúci lekár v nemocnici, ktorá poskytuje zdravotnú starostlivosť v špecializačnom odbore pracovné lekárstvo alebo klinické pracovné lekárstvo a klinická toxikológia alebo dermatovenerológia

Podpis a odtlačok pečiatky	Dňa

Závažnosť choroby pri akútnej forme

Dátum prvého zistenia

Dátum uznania

Závažnosť choroby pri chronickej forme
(v bodoch)

Meno a priezvisko, titul

Rodné číslo

Trvalé bydlisko
(obec)
	Kód

Schopnosť doterajšieho výkonu práce	1 – áno bez obmedzenia	3 – nie dočasne	5 – preradiť na iné pracovisko – trvale
	2 – áno s obmedzením	4 – nie trvale	6 – preradiť na iné pracovisko – dočasne

Lekár - špecialista v špecializovanom odbore pracovné lekárstvo alebo klinické pracovné lekárstvo a klinická toxikológia

Podpis a odtlačok pečiatky	Dňa

Klasifikácia produktov podľa použitia

Dĺžka expozície škodlivým
faktorom (MM, RR)

Expozícia – príčinný faktor

Právnická osoba alebo fyzická osoba - podnikateľ,	Obec/kód 
kde choroba z povolania vznikla (názov, sídlo) 
	IČO

Ekonomická aktivita zamestnávateľa

Zamestnanie osoby
	
	číslo

Položka zo zoznamu chorôb z povolania	Kategória práce

	Číslo

Hlásenie choroby z povolania alebo ohrozenia chorobou z povolania

v  mesiaci ……………………roku .......

Názov a adresa poskytovateľa zdravotnej starostlivosti………………………………………………………………………………….
IX. Hlásenie určené Národnému inšpektorátu práce alebo Hlavnému banskému úradu

	Špecifikácia choroby

	Typ choroby

Z (MZ SR) 12-12

IČO

Závažnosť choroby pri akútnej forme

Dátum prvého zistenia

Dátum uznania

Závažnosť choroby pri chronickej forme
(v bodoch)

Meno a priezvisko, titul

Rodné číslo

Trvalé bydlisko
(obec)
	Kód

Schopnosť doterajšieho výkonu práce	1 – áno bez obmedzenia	3 – nie dočasne	5 – preradiť na iné pracovisko – trvale
	2 – áno s obmedzením	4 – nie trvale	6 – preradiť na iné pracovisko – dočasne

Lekár - špecialista v špecializovanom odbore pracovné lekárstvo alebo klinické pracovné lekárstvo a klinická toxikológia

Podpis a odtlačok pečiatky	Dňa

Lekár - špecialista v špecializačnom odbore dermatovenerológia

Podpis a odtlačok pečiatky	Dňa

Vedúci lekár v nemocnici, ktorá poskytuje zdravotnú starostlivosť v špecializačnom odbore pracovné lekárstvo alebo klinické pracovné lekárstvo a klinická toxikológia alebo dermatovenerológia

Podpis a odtlačok pečiatky	Dňa

Klasifikácia produktov podľa použitia

Expozícia – príčinný faktor

Dĺžka expozície škodlivým
faktorom (MM, RR)

Ekonomická aktivita zamestnávateľa

Zamestnanie osoby
	
	číslo

Právnická osoba alebo fyzická osoba - podnikateľ,	Obec/kód 
kde choroba z povolania vznikla (názov, sídlo) 
	IČO

Diagnóza  (MKCH - 10)

	Kód

Položka zo zoznamu chorôb z povolania	Kategória práce

	Číslo