Doložka vybraných vplyvov

  1.  Základné údaje	
  Názov materiálu	
Nariadenie vlády Slovenskej republiky č....2018, ktorým sa mení nariadenie vlády Slovenskej republiky č. 777/2004 Z. z., ktorým sa vydáva Zoznam chorôb, pri ktorých sa zdravotné výkony čiastočne uhrádzajú alebo sa neuhrádzajú na základe verejného zdravotného poistenia	
  Predkladateľ (a spolupredkladateľ)	
Ministerstvo zdravotníctva Slovenskej republiky	
Charakter predkladaného materiálu	 *  Materiál nelegislatívnej povahy	
	 S  Materiál legislatívnej povahy 	
	 * Transpozícia práva EÚ 	
	
  Termín začiatku a ukončenia PPK	Začiatok: 
Ukončenie:	
  Predpokladaný termín predloženia na MPK*	 jún 2018	
  Predpokladaný termín predloženia na Rokovanie vlády
  SR*	 jún 2018	

  2.  Definícia problému	
    
 Obsahom predloženého návrhu novely nariadenia je zabezpečenie plnej úhrady zdravotného výkonu ošetrenia zubného kazu iným výplňovým materiálom v základnom prevedení ako je amalgám z prostriedkov verejného zdravotného poistenia pri ošetrení mliečnych zubov, zubov u detí do 18 rokov a tehotných alebo dojčiacich žien,vo vzťahu k účinnosti Nariadenia Európskeho parlamentu a rady (EÚ) 2017/852 zo dňa 17. mája 2017 o ortuti a o zrušení nariadenia (ES) č.1102/2008 na základe ktorého zubní lekári od 1. júla 2018 nesmú používať zubný amalgám na ošetrenie mliečnych zubov, zubov detí mladších ako 15 rokov a tehotných alebo dojčiacich žien, v prípade ak lekár vo vzťahu k ošetreniu a zdravotnému stavu dieťaťa alebo tehotnej alebo dojčiacej ženy nerozhodne inak. Vypúšťa sa vekové obmedzenie na vykonanie zdravotného výkonu záchovnej stomatológie, ktorým je ošetrenie zubného kazu tak, aby sa mohol vykonávať a uhrádzať z prostriedkov verejného zdravotného poistenia napríklad aj u detí od 15. roku života, u ktorých si zdravotný stav bude vyžadovať použitie iného výplňového materiálu ako je miešaný skloionomérny cement. 
	
  3.  Ciele a výsledný stav	
Návrhom nariadenia sa vykonávajú ustanovenia v súvislosti s článkom 10 nariadenia Európskeho parlamentu a Rady (EÚ) 2017/852 zo 17. mája 2017 o ortuti a o zrušení nariadenia (ES) č. 1102/2008 do právneho poriadku Slovenskej republiky. 	
  4.  Dotknuté subjekty	
Poskytovatelia špecializovanej zubno-lekárskej zdravotnej starostlivosti (2 917), poskytovatelia ambulantnej zubno-lekárskej pohotovostnej služby (122) a poistenci, ktorí budú vyžadovať potrebu ošetrenia, zdravotné poisťovne.	
  5.  Alternatívne riešenia	
Nie sú. 	
  6.  Vykonávacie predpisy	
Predpokladá sa prijatie/zmena vykonávacích predpisov?                          S   Áno            *  Nie
 Nariadenie vlády SR č. 776/2004 Z. z., ktorým sa vydáva Katalóg zdravotných výkonov v znení neskorších predpisov. 	
  7.  Transpozícia práva EÚ 	
Nariadenie Európskeho parlamentu a Rady (EÚ) 2017/852 zo 17. mája 2017 o ortuti a o zrušení nariadenia (ES) č. 1102/2008	
  8.  Preskúmanie účelnosti**	

* vyplniť iba v prípade, ak materiál nie je zahrnutý do Plánu práce vlády Slovenskej republiky alebo Plánu        legislatívnych úloh vlády Slovenskej republiky. 
** nepovinné

  9.   Vplyvy navrhovaného materiálu	
  Vplyvy na rozpočet verejnej správy
    z toho rozpočtovo zabezpečené vplyvy	 *     Pozitívne	  *     Žiadne	 S Negatívne	
	 S     Áno	  *     Nie	 * Čiastočne	
  Vplyvy na podnikateľské prostredie
    z toho vplyvy na MSP	  *     Pozitívne	 S     Žiadne	  *   Negatívne	
	  *     Pozitívne	  *     Žiadne	  * Negatívne	
  Sociálne vplyvy	  S     Pozitívne	  *     Žiadne	  *   Negatívne	
  Vplyvy na životné prostredie	  *     Pozitívne	  S     Žiadne	  *   Negatívne	
  Vplyvy na informatizáciu	  *     Pozitívne	  S     Žiadne	  *   Negatívne	
  Vplyvy na služby pre občana z toho
    vplyvy služieb verejnej správy na občana
    vplyvy na procesy služieb vo verejnej
    správe	
  *  Pozitívne	
 S     Žiadne	
  *   Negatívne	
	  *     Pozitívne	  S     Žiadne	  *   Negatívne	

  10.  Poznámky	
     Návrh nariadenia predpokladá zvýšenie výdavkov zdravotných poisťovní, ktoré budú plne uhrádzať ošetrenie zubného kazu iným výplňovým materiálom v základnom prevedení podobne ako ručne miešaný amalgám pri ošetrení mliečnych zubov, zubov u detí do 18 rokov a tehotných alebo dojčiacich žien a od 1.1.2019 postupne až do r. 2030 všetkým vekovým skupinám.  Čiastočná úhrada bude realizovaná v prípade, že rodič dieťaťa alebo fyzická osoba, ktorej sa poskytuje zdravotná starostlivosť si zvolí iný výplňový materiál ako je ten, ktorý je hradený z prostriedkov verejného zdravotného poistenia. 
     Nadobudnutím účinnosti tohto nariadenia a priamou aplikáciou nariadenia Európskeho parlamentu a Rady (EÚ) 2017/852 zo 17. mája 2017 o ortuti a o zrušení nariadenia (ES) č. 1102/2008 sa predpokladá pozitívny sociálny vplyv. 
   Vplyv na poskytovateľov zubno-lekárskej zdravotnej starostlivosti  bude v tom, že zubní lekári od 1. júla 2018 nebudú a nesmú používať zubný amalgám na ošetrenie mliečnych zubov, zubov detí mladších ako 15 rokov a tehotných alebo dojčiacich žien, ak si zdravotný stav alebo zdravotný výkon nevyžaduje použitie amalgámu, čo musí zubný lekár odôvodniť v zdravotnej dokumentácii. Postupne od 1. 1. 2019 sa táto úprava bude vzťahovať na všetky vekové skupiny, v prípade potreby ošetrenia, a to tak, že od roku 2030 sa nebude používať na ošetrenie zubov amalgám.   
   Poskytovatelia zubno-lekárskej zdravotnej starostlivosti budú mať zvýšené náklady na nákup výplňového materiálu, ktorý bude hradený z prostriedkov verejného zdravotného poistenia, preto sa predpokladá neutrálny vplyv na poskytovateľov zubno-lekárskej zdravotnej starostlivosti.
   V uvedenej súvislosti sa predpokladajú zvýšené výdavky na úhradu iného výplňového materiálu v základnom prevedení z prostriedkov verejného zdravotného poistenia pri ošetrení zubného kazu v prípadoch, v ktorých bol na vyhotovenie výplne v základnom vyhotovení doteraz používaný amalgámu od 1. júla 2018 na ošetrenie mliečnych zubov, zubov detí mladších ako 15 rokov a tehotných alebo dojčiacich žien. V roku 2017 bolo vykonaných 108 410 zdravotných výkonov V12. U poistencov VšZP sa vykonalo 66 012, u poistencov Dôvera  ZP, a.s  29 976 a u poistencov Union ZP a.s, sa vykonalo 12 422 zdravotných výkonov.  Predpokladáme, že počet zdravotných výkonov vykonaných v nasledujúcich rokoch sa nebude výrazne líšiť. Predpokladané zvýšené výdavky na úhradu novej zubnej výplne pri ošetrení zubného kazu z prostriedkov verejného zdravotného poistenia za rok, v ktorom sa budú uvedené zdravotné výkony vykonávať nie len u detí, tehotných a dojčiacich žien, ale aj u dospelých budú 1 173 152 € v prípade, že výška úhrady za výkon ošetrenia zubného kazu miešaným skloionomérnym cementom bude 25 €. Výskyt zubného kazu a z toho vyplývajúca potreba ošetrenia kazu výplňou je však závislá na individuálnej starostlivosti o orálne zdravie, ako je hygiena dutiny ústnej, pravidelné preventívne prehliadky chrupu a od stravovacích návykov. Zubný kaz je civilizačná choroba, ktorej možno účinne predchádzať.
     Ministerstvo zdravotníctva SR na pracovnom rokovaní so zdravotnými poisťovňami (VšZP a.s,, Dôvera ZP, a.s, Union ZP, a.s.) a Slovenskou komorou zubných lekárov dňa 5.6.2018 riešilo problematiku používania iného výplňového materiálu pri ošetrovaní zubného kazu. Vzhľadom na účinnosť článku 10 nariadenia Európskeho parlamentu a Rady (EÚ) 2017/852 zo 17. mája 2017 o ortuti a o zrušení nariadenia (ES) č. 1102/2008 všetky bolo dohodnuté, že zdravotné poisťovne upravia zmluvné vzťahy s poskytovateľmi zubno-lekárskej zdravotnej starostlivosti.

      Navrhovanou úpravou sa nepredpokladá žiadny vplyv na štátny rozpočet. 
	
  11.  Kontakt na spracovateľa	
 MUDr. Eva Vivodová
02/59373412
eva.vivodova@health.gov.sk

MUDr. Mária Kleinmannová
02/59373392
maria.kleinmannova@health.gov.sk
	
  12.  Zdroje	
 Konzultácie so Slovenskou komorou zubných lekárov a so zdravotnými poisťovňami
 	
  13.  Stanovisko Komisie pre posudzovanie vybraných vplyvov z PPK

II. Pripomienky a návrhy zmien: Komisia uplatňuje k materiálu nasledovné pripomienky a odporúčania:

K doložke vybraných vplyvov a analýze vplyvov na podnikateľské prostredie
Komisia odporúča predkladateľovi v doložke vybraných vplyvov vyznačiť negatívny vplyv na podnikateľské prostredie a v analýze vplyvov na podnikateľské prostredie vyčísliť negatívny vplyv na podnikateľské prostredie.
Odôvodnenie:
Navrhovaná úprava zvyšuje úhradu zdravotného výkonu ošetrenia zubného kazu iným drahším výplňovým materiálom ako je amalgám na ťarchu zdravotných poisťovní, čo predstavuje zvýšenie nákladov súkromných zdravotných poisťovní, čo predstavuje negatívny vplyv na podnikateľské prostredie. MH SR dlhodobo upozorňuje na to, že neexistuje zhoda, či sú súkromné zdravotné poisťovne podnikateľskými subjektmi alebo nie. Túto názorovú nejednotnosť MH SR pripomienkovalo aj napr. v medzirezortnom pripomienkovom konaní k návrhu „Zákona, ktorým sa mení a dopĺňa zákon č. 580/2004 Z. z. o zdravotnom poistení a o zmene a doplnení zákona č. 95/2002 Z. z. o poisťovníctve a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov a o zmene zákona č. 578/2004 Z. z. o poskytovateľoch zdravotnej starostlivosti, zdravotníckych pracovníkoch, stavovských organizáciách v zdravotníctve a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov“. Podľa názoru MH SR sú súkromné zdravotné poisťovne obchodné spoločnosti, akciové spoločnosti, založené a fungujúce podľa Obchodného zákonníka a zároveň medzi zdravotnými poisťovňami existuje konkurenčné prostredie. Protimonopolný úrad (PMU) sám vzniesol námietky v rámci pripomienkovania novely zákona o zdravotných poisťovniach, ktorá mala zakázať zdravotným poisťovniach zisk z dôvodu, že takáto novela naruší hospodársku súťaž. Taktiež PMU sa niekoľkokrát predtým zaoberal spájaním zdravotných poisťovní ako podnikateľských subjektov, rovnako tak, keď súkromní investori kupovali podiely v zdravotných poisťovniach. Zároveň Ústavný súd SR vyhlásil zákaz zisku ustanovený novelou zákona o zdravotných poisťovniach za protiústavný.

Komisia odporúča predkladateľovi doplniť v Doložke vybraných vplyvov časť „5. Alternatívne riešenia“.
Odôvodnenie:
Pripomienka je v zmysle Jednotnej metodiky na posudzovanie vybraných vplyvov, kde je uvedené: „Doložka zároveň obsahuje najmä ... vyhodnotenie alternatívnych riešení uvedeného problému“.

Komisia odporúča predkladateľovi bližšie popísať vplyv na poskytovateľov špecializovanej zubno-lekárskej zdravotnej starostlivosti a poskytovateľov ambulantnej zubno-lekárskej pohotovostnej služby napr. v časti Poznámky v doložke vybraných vplyvov a zároveň Komisia odporúča zvážiť vyznačenie pozitívneho vplyvu na podnikateľské prostredie a vypracovanie analýzy vplyvov na podnikateľské prostredie.
Odôvodnenie:
V doložke vybraných vplyvov sú medzi dotknutými subjektmi aj poskytovatelia špecializovanej zubno-lekárskej zdravotnej starostlivosti a poskytovatelia ambulantnej zubno-lekárskej pohotovostnej služby, avšak popis vplyvu absentuje. Komisia predpokladá pozitívny vplyv na podnikateľské prostredie z dôvodu zvýšenia tržieb poskytovateľov špecializovanej zubno-lekárskej zdravotnej starostlivosti a poskytovateľov ambulantnej zubno-lekárskej pohotovostnej služby z dôvodu použitia drahšieho materiálu.

Komisia odporúča predkladateľovi uviesť v doložke vybraných vplyvov alebo v analýze vplyvov na podnikateľské prostredie, či uskutočnil konzultácie so zdravotnými poisťovňami a čo bolo výsledkom konzultácií.
Odôvodnenie:
V časti dotknuté subjekty sú uvedené aj zdravotné poisťovne, na ktoré bude mať navrhované nariadenie výrazný vplyv.

Komisia odporúča predkladateľovi uviesť v doložke vybraných vplyvov a v analýze vplyvov na rozpočet verejnej správy dôvod, prečo je negatívny vplyv na súkromné zdravotné poisťovne vyčíslený v analýze vplyvov na rozpočet verejnej správy a nie v analýze vplyvov na podnikateľské prostredie.
Odôvodnenie:
Táto pripomienka nadväzuje na pripomienku č. 1/. Podľa názoru MH SR sú súkromné zdravotné poisťovne podnikateľskými subjektmi a negatívny vplyv na ne by mal byť popísaný a vyčíslený v analýze vplyvov na podnikateľské prostredie.
Komisia žiada predkladateľa o identifikáciu negatívnych vplyvov na podnikateľské prostredie, bez žiadneho vplyvu na MSP v časti „9. Vplyvy navrhovaného materiálu“, čomu by reálne zodpovedal popis v časti 10, kde predkladateľ uvádza, že „návrh predpokladá zvýšenie výdavkov zdravotných poisťovní...“.

Komisia žiada priloženie analýzy vplyvov na podnikateľské prostredie k ostatným materiálom predkladateľa a zahrnutie spomínaných nákladov v podobe kvalitatívneho popisu a kvantitatívneho vyčíslenia vplyvov na podnikateľské prostredie.

K analýze vplyvov na rozpočet verejnej správy
Komisia odporúča predkladateľovi odstrániť v analýze vplyvov na rozpočet verejnej správy vo všetkých tabuľkách „- cca“.
Odôvodnenie:
Pomlčka môže mylne evokovať znak „mínus“ a čitateľ by sa mohol mylne domnievať, že pôjde o napr. pokles výdavkov, čo však nie je pravda, výdavky výrazne vzrastú. Skratku cca nie je potrebné uvádzať, pretože je zrejmé, že ide o predpoklad výdavkov na nasledujúce roky.

K doložke vybraných vplyvov a analýze sociálnych vplyvov
V analýze sociálnych vplyvov predkladateľ uvádza, že alternatíva amalgánu (ručne miešaný skloionomérny cement bez modulácie) bude uhrádzaný z verejného zdravotného poistenia, avšak predkladateľ nekonkretizuje, či ide o plnú alebo čiastočnú úhradu. Komisia odporúča predkladateľovi konkretizovať, pre ktoré skupiny obyvateľov bude alternatíva amalgánu plne hradená zo systému verejného zdravotného poistenia, a pre ktoré skupiny obyvateľov bude alternatíva amalgánu iba čiastočne hradená z verejného zdravotného poistenia. Zároveň je potrebné doplniť kvantifikáciu pozitívneho sociálneho vplyvu aspoň v podobe modelového príkladu, a to v porovnaní so súčasným stavom, to znamená, ak by došlo k ošetreniu zubného kazu s použitím amalgánu. Ak aj napriek navrhovaným opatreniam vzniknú zvýšené výdavky u niektorých skupín poistencov (aj po roku 2018) na zdravotné výkony, ktoré by inak podľa súčasného stavu nevznikli, resp. boli nižšie z dôvodu ošetrenia zubu amalgánom, je potrebné túto skutočnosť ako negatívny sociálny vplyv identifikovať v doložke vybraných vplyvov (v doložke vybraných vplyvov bude identifikovaný negatívny sociálny vplyv a tiež pozitívny sociálny vplyv) a zhodnotiť v bode 4.1 analýzy sociálnych vplyvov (vplyv na hospodárenie domácností) vrátane špecifikácie týmto negatívnym vplyvom dotknutých skupín. 

Text uvedený v bode 4.2 je potrebné vypustiť, keďže v tomto bode analýzy hodnotené vplyvy predloženým návrhom nevznikajú.

K predkladacej správe a všeobecnej časti dôvodovej správy
V súvislosti s prípadnou identifikáciou negatívneho sociálneho vplyvu v doložke vybraných vplyvov je potrebné upraviť príslušný text.

III. Záver: Stála pracovná komisia na posudzovanie vybraných vplyvov vyjadruje 

nesúhlasné stanovisko

s materiálom predloženým na predbežné pripomienkové konanie s odporúčaním na jeho dopracovanie podľa pripomienok v bode II.  

IV. Poznámka: Predkladateľ zapracuje pripomienky a odporúčania na úpravu uvedené v bode II a uvedie stanovisko Komisie do Doložky vybraných vplyvov spolu s vyhodnotením pripomienok.

Nesúhlasné stanovisko Komisie neznamená zastavenie ďalšieho schvaľovacieho procesu. Stanovisko Komisie slúži ako podklad pre informované rozhodovanie vlády Slovenskej republiky a ďalších subjektov v rámci schvaľovacieho procesu. Predkladateľ má možnosť dopracovať materiál podľa pripomienok a zaslať ho na opätovné schválenie Komisie, ktorá môže následne zmeniť svoje stanovisko.

Ing. Rastislav Chovanec, PhD.
predseda Komisie

Stanovisko MZ SR:

K doložke vybraných vplyvov a analýze sociálnych vplyvov
MZ SR je toho názoru, že modelová situácia je rovnaká ako v súčasnosti vzhľadom na to, že ide len o zmenu výplňového materiálu pri ošetrení zubného kazu, ktorý bude použitý namiesto ručne miešaného amalgámu a bude tak, ako ručne miešaný amalgám, plne hradený z prostriedkov verejného zdravotného poistenia. 

K doložke vybraných vplyvov
V súvislosti s realizáciou krytia, ktoré budú zabezpečovať zdravotné poisťovne Komisia žiada predkladateľa súčasne o vyznačenie negatívneho vplyvu na podnikateľské prostredie, aby doložka vybraných vplyvov pravdivo odrážala i náklady, ktoré podnikateľským subjektom, v tomto prípade zdravotným poisťovniam, môžu vzniknúť.

III. Záver: Stála pracovná komisia na posudzovanie vybraných vplyvov vyjadruje nesúhlasné stanovisko s materiálom predloženým na predbežné pripomienkové konanie s odporúčaním na jeho dopracovanie podľa pripomienok v bode II.  

Stanovisko MZ SR:
Krytie negatívneho vplyvu na rozpočet verejnej správy je zabezpečené zo zdrojov verejného zdravotného poistenia. Dotknutým subjektom, ktorý zabezpečí realizáciu krytia sú zdravotné poisťovne. 
Podľa záverov Európskej komisie  z 15. 10. 2014, podľa ktorého v slovenskom systéme zdravotného poistenia prevládajú sociálne ciele, jedná sa o systém založený najmä na zásade solidarity, pričom Komisia dospela k záveru, že dotknuté činnosti (výkon verejného zdravotného poistenia) nemajú ekonomickú povahu. (http://europa.eu/rapid/press-release_IP-14-1158_sk.htm). Tento záver sa vzťahuje na osobitný spôsob, akým je táto činnosť na Slovensku organizovaná a vykonávaná a týka sa preto tohto konkrétneho systému v Slovenskej republike.
V súlade s vyššie uvedenými závermi Európskej komisie nie je možné pokladať úhradu nákladov, spojených s danou zmenou z rozpočtu zdravotných poisťovní (t. j. zo zdrojov verejného zdravotného poistenia) za ekonomickú činnosť, nakoľko jednak výkon verejného zdravotného poistenia v SR nemá ekonomickú povahu, jednak sa jedná iba o prerozdelenie zdrojov verejného zdravotného poistenia, ktoré sa dostali do príjmov verejného zdravotného poistenia z titulu zvýšenia platby za poistencov štátu (zo štátneho rozpočtu).