Author: monkus
Last saved by: spano

Pripravenosť rezortu zdravotníctva na plnenie koncepcie zdravotnej starostlivosti
(prijatej vládou SR v decembri 2003)

Poslaním Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky (ďalej len „ministerstvo“) je stratégia, príprava a implementácia zdravotnej politiky na Slovensku. Cieľom zdravotnej politiky ministerstva je:
1.	zlepšovanie zdravotného stavu populácie, 
2.	zvyšovanie akcieschopnosti zdravotného systému zodpovedajúcemu potrebám obyvateľov a 
3.	zabezpečenie finančnej ochrany jednotlivcov pred tzv. katastrofickými nákladmi na zdravotnú starostlivosť.

Pripravená reforma zdravotníctva a koncepcia poskytovania zdravotnej starostlivosti sú plne v súlade s programovým vyhlásením vlády a vychádzajú zo siedmich základných princípov:
1.	Rovnaká starostlivosť pre rovnakú potrebu.
2.	Schopnosť platiť
3.	Univerzálne pokrytie
4.	Ochrana práv pacientov
5.	Vymáhanie pravidiel hry
6.	Zdravotná starostlivosť je technicky služba a eticky poslanie.
7.	Zaručenie voľného vstupu licencovaných poskytovateľov na zdravotný trh.

Základným východiskom reformy je programové vyhlásenie vlády, ktoré explicitne vyjadruje ciele a nástroje zdravotnej politiky vlády v procese reformy zdravotníctva v rokoch 2002 – 2006. Cieľom tejto správy je porovnanie programového vyhlásenia vlády (text označený polotučne) s aktuálnym riešením danej problematiky v pripravenej legislatíve a analýza pripravenosti rezortu zdravotníctva na implementáciu daných krokov (normálny text).

V texte sú použité nasledovné skratky:
•	Zákon o zdravotnom poistení (ďalej len „poistný zákon“),
•	Zákon o zdravotných poisťovniach a Úrade pre dohľad (ďalej len „zákon o dohľade“),
•	Zákon o poskytovateľoch zdravotnej starostlivosti, stavovských organizáciách a vzdelávaní (ďalej len „zákon o poskytovateľoch“), 
•	Zákon o rozsahu zdravotnej starostlivosti hradenej z verejného zdravotného poistenia (ďalej len „zákon o rozsahu“).

1. Vláda si kladie za cieľ vytvoriť stabilné podmienky pre činnosti v zdravotníctve, zastaviť rast dlhu a zabezpečiť v hospodárení vyrovnanú bilanciu v celom zdravotníckom sektore. Vláda si uvedomuje zodpovednosť za zabezpečenie podmienok pre čo najlepší zdravotný stav obyvateľstva a zaväzuje sa konať v záujme jeho zlepšovania, bude však zároveň vytvárať podmienky na zvýšenie zodpovednosti jednotlivca za vlastné zdravie.

Tento globálny cieľ je zameraný na zvýšenie angažovanosti a zodpovednosti každého subjektu v systéme zdravotníctva. Pacient musí prebrať vyššiu mieru zodpovednosti za svoj zdravotný stav, ako v otázke etiky a prevencie (zákon o zdravotnej starostlivosti), tak v otázke spoluúčasti na liečbe (zákon o rozsahu). Poskytovateľ musí zobrať vyššiu mieru zodpovednosti za správne poskytovanie zdravotnej starostlivosti (zákon o zdravotnej starostlivosti) a kvalitu zdravotnej starostlivosti (zákon o dohľade) aj s rizikom postihov (zákon o poskytovateľoch). Cieľom je zvýšenie bezpečnosti liečby a dôvery pacienta voči systému zdravotníctva. A do tretice, aj zdravotná poisťovňa musí zobrať svoj diel zodpovednosti, predovšetkým za manažment pacienta v systéme a plnení kritérií solventnosti a nákupu zdravotnej starostlivosti v podmienkach tvrdých rozpočtových obmedzení a rizikom bankrotu (zákon o dohľade).

Navyše, zdravie je individuálny statok, a preto vláda nemôže zobrať priamu garanciu za zlepšovanie zdravotného stavu populácie, ale nepriamo môže vytvárať taký systém a také prostredie, aby sa zdravotný stav populácie zlepšoval. Zdravotný stav je len z jednej štvrtiny ovplyvňovaný zdravotným systémom. Až 75 % zodpovednosti za zdravotného stavu je mimo dosah zdravotného systému – určuje ho životný štýl, stravovacie a hygienické návyky, životné prostredie či genetické faktory.

My všetci sa musíme pripraviť prebrať oveľa vyššiu mieru zodpovednosti a angažovanosti na vlastnom zdraví. Sme zvyknutí čoraz viac konzumovať tzv. zlé statky (cigarety, alkohol, drogy, ...) a menej uprednostňujeme tzv. dobré statky (zelenina, vitamíny). Spoločnosť, ktorá si myslí, že „zdravotné hriechy“, ktorých sa dopúšťala roky sa dajú odstrániť „za týždeň v nemocnici“ bude dlhodobo konfrontovaná s pomalým rastom stredného veku a zvyšujúcimi sa nákladmi na zdravotníctvo. Ak sa tieto vzorce správania nezmenia (vplyvom spoluúčasti na zdravotných nákladoch, zvýhodňovaní prevencie, a pod.), tak aj naďalej budeme podporovať spoločnosť s vysokým morálnym hazardom.

Otázka teda neznie tak, či je rezort zdravotníctva pripravený na reformu, ale či si občania konečne uvedomia, že ich vlastná mentalita a životný štýl je na reformu už dávno zrelý. Takéto povedomie je však veľmi ťažké budovať v systéme, ktorý garantuje bezbrehý balík služieb a navyše bezplatne. Logicky pri platnom zákone vzácnosti a nekonečných očakávaniach obyvateľov tak musí nastať konflikt medzi prísnym svetom ekonómie a túžbou po nesmrteľnosti. Preto si myslíme, aj keď je to nepopulárne, že každý v systéme zdravotníctva (poskytovateľ, poisťovňa a aj pacient) musí na seba zobrať väčšiu dávku zodpovednosti.

2. Vláda deklaruje zámer zvyšovať akcieschopnosť systému poskytovania zdravotnej starostlivosti zodpovedajúceho potrebám obyvateľov pri zohľadnení reálnych finančných zdrojov. Chce zvýšiť efektívnosť vo využívaní financií určených na poskytovanie zdravotnej starostlivosti, hlavne v oblasti povinného zdravotného poistenia, prioritne zabezpečiť ochranu jednotlivca najmä pri poskytovaní vysoko finančne náročnej zdravotnej starostlivosti, ktorú si reálne nemôže sám jednotlivec uhradiť.

Reálne finančné zdroje sú definované v poistnom zákone, ktorý definuje poistencov a platiteľov poistného. Systém je vysoko solidárny, lebo každý do systému prispieva len takými zdrojmi, na aké reálne má (lineárne zaťaženie odvodom vo výške 14 %, ktoré je od výšky príjmu 32 000 Sk degresívne). Na druhej strane, každý má nárok na bezplatnú starostlivosť podľa jeho potrieb bez ohľadu na jeho reálny vklad do systému. Princíp, v ktorom nie je priamy vzťah medzi vloženými prostriedkami a získanými úžitkami sa nazýva solidarita. Nový systém zdravotníctva plne rešpektuje princíp solidarity. Tým je zachovaná bezpečnosť pacienta v systéme, lebo má finančne náročné zdravotné riziká kryté v povinnom zdravotnom poistení.

Systém je solidárne je konštruovaný tak, že dve pätiny občanov (tzv. ekonomicky aktívni) dávajú do systému dve tretiny zdrojov a za zvyšné tri pätiny občanov (tzv. ekonomicky neaktívni – dôchodcovia, deti, nezamestnaní a pod.) do systému prispieva štát zo štátneho rozpočtu približne jednou tretinou zdrojov.

Kľúčovým predpokladom vyššej utilizácie vzácnych zdrojov je zvýšiť akcieschopnosť ponukovej strany zdravotného systému. Rezort zdravotníctva je v tomto ohľade na reformu dokonale pripravený, lebo existuje prebytok ponuky, z čoho vyplýva, že je vysoký priestor na zvyšovanie ako alokatívnej efektívnosti (ktoré druhy zdravotnej starostlivosti budeme preferovať), ako aj technickej efektívnosti (na strane poskytovateľa). 

Zvýšenie akcieschopnosti sa do systému efektívne premietne cez koncept verejnej siete (každý verejne dostupný a na verejné zdroje napojený poskytovateľ) a cez koncept minimálnej verejnej siete (norma počtu poskytovateľov na určitom území v závislosti od demografických a geografických parametrov príslušného územia). Obidva koncepty dostali spoločný názov flexibilná sieť. Legislatívne je upravená cez zákon o poskytovateľoch (vstup a podmienky na trh) a cez zákon o zdravotných poisťovniach (podmienky nákupu zdravotnej starostlivosti).

3. Vláda urobí kroky, ktoré zvýšia efektívnu dostupnosť a flexibilitu zdravotnej starostlivosti. Táto má byť založená na kontraktačnej štruktúre zdravotníckych zariadení so zdravotnými poisťovňami, na rovnosti šancí a konkurencii medzi zdravotníckymi zariadeniami, na elastickej sieti, ktorej minimálny rozsah bude určený štátom. Vyššiu ekonomickú efektívnosť liečby a spokojnosť pacientov by malo uvoľnenie ambulantnej siete zdravotníckych zariadení a presunutie ťažiska z lôžkovej starostlivosti na ambulantnú zdravotnú starostlivosť, domácu ošetrovateľskú starostlivosť a jednodňovú chirurgiu.

Filozofia elastickej siete je úplne nová a nahrádza filozofiu pevnej siete. Pevná sieť doteraz garantovala poskytovateľom lokálne monopoly, pričom ponechávala komorám vysokú kompetenciu ovplyvňovať vstup do odvetvia a tak diskriminovať potenciálnych záujemcov o vstup na trh. Nový zákon o poskytovateľoch garantuje voľný vstup licencovaných subjektov na zdravotný trh. 

Pevná sieť bola pre poskytovateľov garantom trvalého príjmu bez toho, aby sa usilovali o trvalé a nepretržité zvyšovanie kvality poskytovania zdravotnej starostlivosti. Dôsledky pevnej siete boli fatálne. Neexistuje ekonomický bankrot, reálna konkurencia a čistenie trhu poskytovateľov. Vstup na trh je komplikovaný.

Zavedenie princípu flexibilnej siete zvýši konkurenciu v systéme, keď poskytovatelia sa budú musieť uchádzať svojimi výsledkami o kontrakt s poisťovňou. Práve prebytok ponuky (lekárov, nemocníc, sestier) je garantom zdravej konkurencie, lebo málo efektívni a nekvalitní poskytovatelia budú vytlačení z trhu. Táto ekonomická realita zároveň prinúti poskytovateľov hľadať efektívnejšie a kvalitnejšie formy zdravotnej starostlivosti, ako sú jednodňová medicína a presun veľkej časti zdravotnej starostlivosti do ambulantnej sféry (príkladom môžu byť ADOS-y – agentúry domácej ošetrovateľskej starostlivosti).

4. Reformy v zdravotníctve budú smerované na efektívnejšie využívanie zdrojov. Vláda považuje za nevyhnuté posilniť prevenciu v systéme zdravotnej starostlivosti, predovšetkým preventívne programy na včasné odhaľovanie kardiovaskulárnych a onkologických ochorení.

Čisto zdravotnícky cieľ, ktorým sa meria tzv. health gain, čiže prínos k zdraviu. Dôraz na preventívne programy a včasné odhaľovanie kardiologických a onkologických ochorení je definovaný v zákone o rozsahu. Opäť, občania sa budú musieť oveľa viac zamyslieť nad vlastným hodnotovým rebríčkom, ako aj nad otázkou obmedzených zdrojov. Z toho musia vyplynúť spoločenské priority. Napr. postavenie kardiologických a onkologických ochorení je podľa štatistík i prieskumov verejnej mienky na čele spoločenských potrieb v oblasti liečby a v zákone o rozsahu sme im priradili vysokú mieru priority. Liečba týchto ochorení bude plne hradená z verejného zdravotného poistenia. Navyše, počas minulého roka boli dokončené dve vysokošpecializované kardiologické zariadenia v Košiciach a v Banskej Bystrici.

Za dôležitú súčasť zníženie úmrtí na kardiovaskulárne (53 %) a onkologické ochorenia (23 %) považujeme postupné zvyšovanie uvedomelosti občanov budovaním kampaní a informovaním verejnosti. Veľkú úlohu v tomto procese bude zohrávať Úrad pre verejné zdravotníctvo, ktorý už od 1. 1. 2004 funguje.

5. Vláda si uvedomuje, že súčasťou problémov v rezorte zdravotníctva a dôvodom nespokojnosti obyvateľstva je vysoká miera korupcie. Preto bude vláda zvýšenú pozornosť venovať opatreniam na znižovanie miery korupcie pri poskytovaní zdravotníckych služieb. Ako antikorupčné opatrenie bude svojou adresnosťou pôsobiť aj spoluúčasť občana pri úhrade určitých výkonov alebo spoluúčasť pri úhrade služieb súvisiacich s poskytovanou zdravotnou starostlivosťou. 

Laická, ale veľmi často aj odborná verejnosť definuje korupciu ako problém. Žiaľ, nesprávne. Korupcie je totiž dôsledok zlého nastavenia parametrov systému, ktoré sa niekedy nazýva aj systémová chyba. Systémovou chybou slovenského zdravotníctva je deklarácia rovnosti, pričom platí známe orwellovské, že „všetci sme si rovní, ale niektorí sú rovnejší“. Rovnosť, podobne ako spravodlivosť sú teoretické hodnoty, pričom sú výrazne odvodené od etického vzorca jedinca. Na Slovensku ani nikde na svete rovný a spravodlivý systém neexistuje. Líši sa však spoločenská klíma a spôsob, ako sa ľudia v daných systémoch správajú.

Skutočnou príčinou vysokej miery korupcie je zlyhanie alokačných funkcií trhu a zdedené deformácie v systéme, ako:
•	Centrálne stanovovanie miezd bez väzby na skutočný výkon a kvalitu odvedenej práce. Takto obmedzené výnosy z rozsahu zdravotníckych pracovníkov sa potom premietajú do „šedej zóny“.
•	Nulové marginálne náklady v bode obdržania zdravotnej starostlivosti. Tie vedú k pocitu bezplatnosti zdravotníctva a k skrytému nutkaniu nejako sa odmeniť.
•	Udomácnelosť korupcie ako nástroja na dosiahnutie výhody. Pramení to do veľkej miery aj z toho, že na Slovensku nie je zvykom dodržiavať pravidlá hry a pre ľudí sa zdá z veľkej miere (krátkodobo) výhodnejšie pravidlá porušovať s cieľom získania určitého úžitku. Navyše, tento pocit je posilnený aj tým, že tí, ktorí pravidlá nedodržiavajú, sa majú spravidla lepšie ako tí, ktorí ich dodržiavajú. 

Preto za najefektívnejší nástroj odstránenia korupcie považujeme zavedenie trhových systémov, konkurenciu a spoluúčasť (tým pádom aj spoluzodpovednosť) občana na zdravotnej starostlivosti. Tento cieľ však musí byť podporený aj zmenou myslenia ľudí a prechodom na systém rešpektovania pravidiel, nielen tých formálnych, ale aj tých neformálnych.

Výsledky z výskumu verejnej mienky potvrdzujú správnosť našej hypotézy, že zavedenie poplatkov do veľkej miery odstráni problémy s korupciou v zdravotníctve. Kým v novembri 2002, teda pred zavedením poplatkov až 32 % respondentov považovalo korupciou za problém zdravotníctva, tak v januári 2004 ju za problém označilo len 10 % opýtaných.

6. Vláda pripraví legislatívne riešenia základných zdravotníckych zákonov. Zákon o zdravotnej starostlivosti zadefinuje pojem „zdravotná starostlivosť poskytovaná na základe povinného zdravotného poistenia“ a pojem „preventívna zdravotná starostlivosť“. Zákon o liečebnom poriadku bude definovať rozsah a obsah zdravotných výkonov, liekov a zdravotníckych pomôcok poskytovaných na základe povinného zdravotného poistenia (tzv. solidárny balík). Zároveň vymedzí doplnkovú zdravotnú starostlivosť s určením spôsobu jej financovania a poskytovania.

Zákon o zdravotnom poistení definuje dva základné druhy poistenia – verejné a individuálne. Kým verejné zdravotné poistenie je povinné a solidárne pre každého a vykonávajú ho licencované zdravotné poisťovne po dohľadom Úradu pre dohľad, tak individuálne zdravotné poistenie je nepovinné a vykonávajú ho poisťovne po dohľadom Úradu pre finančný trh. Neuralgickým bodom reformy zdravotníctva je rozpor medzi obmedzenými zdrojmi a nekonečnými potrebami (požiadavkami) občanov voči zdravotnému systému. Je preto mimoriadne dôležité jasne zadefinovať, aký má byť tzv. základný balík zdravotnej starostlivosti, ktorý má byť hradný z verejného zdravotného poistenia.

Jednoznačným cieľom reformy je zníženie očakávaní občanov voči zdravotnému systému a posilniť ich pocit zodpovednosti za vlastné zdravie. Takýto pocit sa dá vybudovať jedine jasným definovaním plne hradenej, čiastočne hradenej a nehradenej zdravotnej starostlivosti. V systéme obmedzených zdrojov je nevyhnutné stanoviť spoločenské priority, teda ktoré choroby sa budú financovať plne a ktoré len čiastočne. Tento proces vymedzovania je veľmi ťažký po politickej, technickej a etickej stránke. K určeniu pomyselnej deliacej čiary sa dá z teoretického hľadiska pristúpiť z troch uhlov:
1.	Určujúcim kritériom je závažnosť ochorenia (pozri bližšie Oregonský model, 1991)
2.	Hlavným kritériom je časová urgentnosť poskytnutia zdravotnej starostlivosti (pozri bližšie systém waiting-listov vo Veľkej Británií)
3.	Kľúčovým kritériom je vek pacienta (pozri bližšie Callahan, 1994)

Prvý prístup určuje pozitívny zoznam diagnóz zoradených podľa miery závažnosti, spoločenskej priority, či finančnej náročnosti – tzv. prioritný zoznam diagnóz. Zoznam je v určitom bode preťatý čiarou a všetky diagnózy “pod čiarou” sú plne hradené občanom. Mutáciou tohto prístupu je kompletný zoznam diagnóz so stanovením percentuálnej spoluúčasť pacienta pri každej diagnóze. Spravodlivosť tohto systému je daná tým, že pre rovnakú potrebu garantuje rovnakú starostlivosť a zároveň pre nerovnakú potrebu zabezpečuje nerovnakú starostlivosť. Je vysoko solidárny s chronickými, finančne náročnými a nepoistiteľnými ochoreniami. Naopak, v tzv. ľahších diagnózach prenáša zodpovednosť priamo na pacienta.

Druhý prístup je vytvorenie čakacích dôb (waiting-listov). Znamená to, že sa v prvom rade sa liečia len neodkladné prípady a elektívna starostlivosť sa poskytuje len do výšky disponibilných zdrojov. Neoficiálne a veľmi skryto tento systém funguje aj dnes. Čakacie doby však nie sú dramatické a v porovnaní s vyspelými krajinami dokonca veľmi nízke. Na bedrový kĺb sa na Slovensku čaká asi 8 až 12 mesiacov, kým vo Veľkej Británii aj 4 roky. Proti tomuto systému ostro hovorí jeho finančná neudržateľnosť a hrozba syndrómu snehovej gule, keď bude systém pred sebou tlačiť obrovské množstvo nevykonaných procedúr. Z hľadiska spravodlivosti je systém ľahko manipulovateľný korupciou a nejasnými pravidlami pri vytváraní radu.

Tretí prístup je cesta diferenciácie podľa veku. Znamená vytvorenie rôznych balíkov pre rôzne vekové skupiny obyvateľstva. Eticky vychádza z predpokladu, že každý v určitom veku svojho života má nárok na určitý balík zdravotnej starostlivosti a ekonomicky z poznania, že náklady na zdravotníctvo stúpajú s vekom a najvyššie sú v posledných mesiacoch života. Princíp rôznych balíkov podľa veku tak predpokladá, že čím je človek starší, tým menší bude rozsah plne hradenej zdravotnej starostlivosti a sústredí sa viac na symptomatickú liečbu ako na odstránenie príčin choroby. Spravodlivosť je zachovaná na vysokej úrovni, lebo každý bol raz mladý a mal nárok na plne hradenú zdravotnú starostlivosť a vysokého veku sa dožil práve aj vďaka zdravotnej starostlivosti poskytnutej v mladosti. Prístup je taktiež podporovaný princípom utilitarizmu, ktorý uprednostňuje vyššie zdravotné zisky prepočítané na roky prežité v plnom zdraví. V takomto prípade teda radšej podporuje zachránenie mladšieho života pred starším.

Návrh zákona o rozsahu vychádza filozoficky z oregonského modelu, teda ako základný princíp hľadania spravodlivosti uprednostňuje vytvorenie zoznamu priorít. Návrh zákona predpokladá zoznam, ktorý bude rozdelený na tri časti. Na plne hradenú zdravotnú starostlivosť (napr. onkologické ochorenie, kardiovaskulárne ochorenia, otras mozgu, diabetes a pod.), na čiastočne hradenú zdravotnú starostlivosť (napr. stomatologická starostlivosť) a na nehradenú zdravotnú starostlivosť.

Pri plne hradenej zdravotnej starostlivosti budú zdravotné poisťovne pacientom pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti uhrádzať poskytovateľom dohodnutú zmluvnú cenu. Spoluúčasť pacienta na zdravotnej starostlivosti bude nula korún, zaplatí len platbu za služby (príslušných 20 Sk resp. 50 Sk) tak ako dnes.

Čiastočne hradené starostlivosť budú ochorenia zaradené „pod čiaru“. Pri týchto ochoreniach parlament prenechá na katalogizačnú komisiu (analogicky ako kategorizačná komisia pre lieky), ktorá určí spoluúčasť pacienta na jednotlivých ochoreniach zaradených do tejto časti zoznamu priorít. 

Vzhľadom na odbornú, technickú a časovú náročnosť takéhoto procesu zákon o rozsahu predpokladá prechodné obdobie, počas ktorého bude prebiehať príprava katalógu výkonov, pričom zatiaľ zostane zachovaný súčasný výkonový model. To umožní dostatočný časový priestor pre zdravotné poisťovne i poskytovateľov pripraviť a nastaviť svoje informačné systémy na nový model vychádzajúci z Medzinárodnej klasifikácie chorôb.

Podobne ako dnes, aj v novom systéme bude existovať zdravotná starostlivosť, ktorá nie je hradená z verejného zdravotného poistenia. Bude sem patriť napr. prerušenie tehotenstva bez zdravotnej indikácie.

7. Vláda pripraví nový právny predpis o zdravotnom poistení, ktorý v nadväznosti na zákon o zdravotnej starostlivosti a liečebný poriadok zavedie dva typy zdravotného poistenia. Po prvé, povinné zdravotné poistenie založené na princípe solidárnosti, ktoré budú vykonávať zdravotné poisťovne na základe povolenia vydaného regulačným orgánom bez limitácie počtu poistencov s prísnou kontrolou solventnosti. Na jeho základe sa bude financovať tzv. solidárny balík, ktorého súčasťou bude aj financovanie siete rýchlej zdravotnej pomoci. Po druhé, doplnkové zdravotné poistenie v alternatíve s priamou úhradou nákladov za poskytnutú zdravotnú starostlivosť, ktoré budú vykonávať poisťovne na základe povolenia vydaného regulačným orgánom. Na jeho základe sa bude financovať zdravotná starostlivosť nad rámec tzv. solidárneho balíka.

Pripravená reforma zdravotníctva je prejavom dôvery v princípy trhu, akými sú efektívnosť, konkurencia a kvalita. V zdravotníctva však panuje informačná medzera medzi pacientom a lekárom, za zdravotnú starostlivosť nehradí priamo pacient, ale poisťovňa (čo spôsobuje morálny hazard). Pacient zároveň nemá možnosti, ani schopnosti (okrem výnimiek) ohodnotiť kvalitu zdravotnej starostlivosti. Funkcia nákupcu je preto zverená do rúk toho, kto disponuje najkvalitnejšími a najdokonalejšími informáciami o systéme – zdravotnej poisťovni.

Navyše, zdravotným poisťovniam budú zverené zdroje vo výške cca 6 % HDP, čo vyžaduje, aby nad nimi existoval kontinuálny, nezávislý, flexibilný a silný dohľad. Z tohto dôvodu vzniká Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou ako regulátor zdravotného poistenia. 

Samozrejme, súčasný systém bez adekvátnej kontroly, bez povinnosti plniť kritérií solventnosti a mäkké rozpočtové obmedzenia zdravotným poisťovniam vyhovujú. Ich úloha je čisto administratívna, bez väčšej zodpovednosti a bez efektívneho nákupu služieb pre svojich klientov. Je jasné, že ich transformácia na akciové spoločnosti s reálnymi správnymi a dozornými orgánmi a so silným dohľadom môže pre nich znamenať vážny filozofický problém. Technicky je však transformácia zdravotných poisťovní veľmi dobre vyriešená v prechodných ustanoveniach zákona o dohľade. 

Pripravenosť zdravotných poisťovní je rôzna a závisí od individuálnych kvalít a angažovanosti manažmentu. Niektoré zdravotné poisťovne už v predstihu začali s implementáciou programov pre zvýšenie kvality svojich klientov, ako je zavedenie karty poistenca na internet, spustenie call-centier, manažment pacienta a pod. 

8. Vláda bude presadzovať rovnosť príležitostí a povinností zdravotných poisťovní v okruhu povinného zdravotného poistenia a poisťovní v okruhu doplnkového zdravotného poistenia. Zároveň sa zaväzuje zabezpečiť pre zdravotníctvo minimálne rovnaký objem zdrojov zo štátneho rozpočtu, NÚP a Sociálnej poisťovne ako v roku 2002 v stálych cenách roku 2002. Vláda sa zároveň zaväzuje presadiť v zdravotníctve tvrdé rozpočtové obmedzenie tak, aby od roku 2004 nedochádzalo k tvorbe nového dlhu. 

Rovnosť príležitostí a povinností zdravotných poisťovní je stanovená v zákone o dohľade. Zdravotné poisťovne sú na konkurenciu pripravené, vlastne de facto si konkurovať mali už teraz, ale vzhľadom na prítomnosť mäkkých rozpočtových pravidiel, nízkej zodpovednosti za pacienta, tripartitnému riadeniu, absencii definície rozsahu zdravotnej starostlivosti hradenej z verejného zdravotného poistenia, garantovanému správnemu fondu a absencii základných finančných a účtovných pravidiel bez nezávislej kontroly a auditu, na konkurenciu nemali motiváciu. Oveľa viac sa koncentrovali na výber poistného, ako na efektívny nákup služieb pre pacienta.

Zákon predpokladá ich transformáciu na akciové spoločnosti za prísne regulovaných podmienok. Regulácia sa bude vzťahovať na vstup na trh (základné imanie, solventnosť, bezúhonnosť, ...), na vykonávanie zdravotného poistenia a na nákup zdravotnej starostlivosti. Zdravotné poisťovne sú po technickej stránke na tieto aktivity pripravené. Budú musieť doplniť ľudské kapacity a know-how pri začatí efektívneho nákupu zdravotnej starostlivosti. Tieto aktivitu budú podporené aj transferom znalostí a skúseností cez projekty technickej asistencie Svetovej banky.

Zdroje poistného systému sú definované v zákone o zdravotnom poistení. Medzi najdôležitejšie zmeny bude patriť naviazanie platby štátu za svojich poistencov na reálnu ekonomiku vo výške 4 % priemernej mzdy s dvojročným oneskorením (kvôli konštrukcii štátneho rozpočtu).

Slovensko dáva na zdravotníctvo zdroje vo výške 6,5 % HDP a míňa približne 7,0 % HDP (odhadované údaje za rok 2003). Problém slovenského zdravotníctva nie je v jeho zdrojovej strane. Objem zdrojov vo výške 6,5 % zodpovedá výkonnosti slovenskej ekonomiky, ktorá dosahuje cca 50 % priemeru EÚ. Riešenie nerovnováhy, keď zdroje sú nižšie ako výdavky vidíme predovšetkým na strane výdavkov a v ich efektívnejšej utilizácii. Táto skutočnosť je dôležitá aj preto, lebo z dlhodobého hľadiska predpokladáme, že objem zdrojov bude stabilne dosahovať výšku cca. 6,5 až 6,6 % HDP a jeho zvyšovanie je možné len cez väčšiu aktiváciu súkromných zdrojov a vyššiu výkonnosť ekonomiky.

Verejné zdroje poistného systému, sú z jednej tretiny odkázané na štátny rozpočet a z dvoch tretín na odvody, ktoré sú už aj teraz funkciou reálnej ekonomiky. Vzhľadom na súčasnú vysokú nezamestnanosť a nízku úroveň miezd môžeme hľadať budúce rezervy pre zvyšovanie zdrojov skôr v možnostiach reálnej ekonomiky, ako zvyšovaním výšky poistnej sadzby. Objem zdrojov zdravotného poistenia reaguje o čosi pružnejšie na zmenu zamestnanosti ako na zmenu miezd. Kým zmena miezd o jedno percento spôsobuje zmenu zdrojov len o 1,14 %, tak v prípade zamestnanosti je to až 1,24 %. Zvyšovanie poistnej sadzby je z hľadiska znižovania nezamestnanosti nemysliteľné a viedla by k zvýšeniu odvodového zaťaženia, čo by poškodilo konkurenčnú schopnosť slovenskej ekonomiky.

Regresná rovnica popisujúca závislosť zdrojov od reálnej ekonomiky je nasledovná:
zdroje zdravotného poistenia = -4.77784E10 + 3.20368E6*mzda + 20312.0*zamestnanosť

9. Vláda definuje podmienky pre poskytovanie sociálnej medicíny zahrňujúce náklady na ošetrovanie a opatrovanie občanov a adresné dávky a príspevky na úhradu zdravotnej starostlivosti nad rámec tzv. solidárneho balíka a služieb súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti u osôb, ktoré sa ocitli v hmotnej a sociálnej núdzi z objektívnych dôvodov.

V januári 2004 bolo ukončené medzirezortné pripomienkové konanie k návrhu stratégie dlhodobej starostlivosti. Stratégia komplexne upravuje oblasti spoločné pre zdravotnú a sociálnu oblasť. Predpokladáme, že zákon by mal byť predložený na rokovanie vlády v treťom kvartáli.

Cieľom Stratégie dlhodobej (sociálnej a zdravotnej) starostlivosti je rozvinúť ponuku komunitných a ústavných služieb poskytujúcich dlhodobú starostlivosť odlišnú od akútnej zdravotnej starostlivosti, s integrovaným financovaním, ktoré vyrieši dnešný nesúlad financovania sociálnych služieb a ošetrovateľskej starostlivosti. Dlhodobá starostlivosť bude doplňujúcou súčasťou reformy zdravotníctva.

Strategickým cieľom je kontinuálne vzájomne prepájať štyri okruhy opatrení týkajúcich sa politík, legislatívy, organizácie služieb a financovania, uvedených nižšie.

1. Politiky | 2. Legislatíva | 3. Organizácia | 4. Financovanie
Dlhodobá starostlivosť ako priorita - spoločné vyhlásenie MZd a MPSVaR | Legislatíva umožňujúca dlhodobú starostlivosť | Sieť licencovaných poskytovateľov služieb – licencovaných za rovnakých podmienok pre všetky sektory a subjekty | Definovanie rozsahu a ocenenie zdravotných (a sociálnych) služieb programu dlhodobej starostlivosti
Určenie cieľových skupín: deti; dospelí s fyzickými, zmyslovými, mentálnymi a/alebo psychickými funkčnými obmedzeniami; oslabení starí ľudia | Miesto dlhodobej starostlivosti v reforme zdravotníctva a v úpravách zákona o sociálnej pomoci a ďalšej relevantnej legislatívy | Decentralizované plánovanie a rozvoj služieb v samosprávnych krajoch | Navrhnutie finančných možností s rozličnými kombináciami zdrojov zo zdravotného poistenia, zo štátneho rozpočtu (po fiskálej decentralizácii zo župného rozpočtu) a z priamych platieb klientov

Pracovná skupina pre dlhodobú starostlivosť
(činná na MZd v spolupráci s MPSVaR)

Celoštátny legislatívy rámec organizácie a financovania decentralizovanej dlhodobej starostlivosti

Rozvoj služieb dlhodobej starostlivosti v súlade s reštrukturalizáciou sektoru zdravotníctva a sektoru sociálnych vecí

Premena zariadení a zdrojov (časti) zdravotníckych zariadení na sektor dlhodobej starostlivosti, vrátane presmerovania financovania dlhov nemocníc

Prepojenie s Národným programom ochrany starších ľudí, 2004 | | Vhodnosť dlhodobej starostlivosti na základe hodnotenia klientov |
| | Štandardy služieb |

Podmienky na spustenie dlhodobej starostlivosti sú veľmi dobré. Existuje prebytok lôžkových zariadení, pričom je možné využiť reprofiláciu posteľového fondu a znížiť tak fixné náklady akútnych lôžok. Navyše, prípadné znižovanie stavov v lôžkových zariadeniach zameraných na akútnu starostlivosť uvoľní personálne kapacity (najmä sestry), aby mohli zakladať ADOS-y a iné efektívne formy poskytovania zdravotnej a kombinovane aj sociálnej starostlivosti.

10. Vláda zriadi Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou, čím posilní inštitucionálnu kontrolu zdravotných poisťovní s dôrazom na kontrolu obsahu a rozsahu nakúpených zdravotníckych služieb v rámci tzv. solidárneho balíka, rovnako aj kontrolu zdravotníckych zariadení v otázkach poskytovania zdravotnej starostlivosti „lege artis“ financovanej zo zdrojov zdravotných poisťovní.

Na dodržiavanie kvality poskytovanej zdravotnej starostlivosti ministerstvo doteraz používalo predovšetkým administratívne nástroje, najmä reguláciu (vstup na trh, komory) a legislatívne nástroje (podmienky na výkon povolania, licencie, a pod.), pričom samotným procesom a výsledkom priraďovalo veľmi malú úlohu.

Poslaním politiky kvality ministerstva je zvýšiť bezpečnosť zdravotného systému pre občanov a ich informovanosť formou aktívneho ovplyvňovania kvality poskytovanej zdravotnej starostlivosti (napr. napríklad znížením počtu fatálnych chýb v zdravotníctve, ktoré vedú k zbytočným úmrtiam).

Ministerstvo, v mene väčšej ochrany pacientov mieni rozšíriť okruh svojich aktivít na:
1.	Stanovenie štrukturálnych a vzdelanostných podmienok nevyhnutných pre získanie licencie a vykonávanie činnosti poskytovateľa.
2.	Iniciovanie spustenie systémov kvality u jednotlivých poskytovateľov zdravotnej starostlivosti s cieľom štandardizácie ich procesov a postupného zavedenia štandardných diagnostických a terapeutických postupov do liečby pacientov.
3.	Vytvorenie informačného systému, umožňujúceho merať výsledky kvality poskytovanej zdravotnej starostlivosti.

Politika kvality ministerstva je tak založená na princípe štruktúra – proces – výsledok. Vytvorenie takejto metodickej kostry umožní porovnávať poskytovateľov zdravotnej starostlivosti nielen na strane vstupov (náklady), ale predovšetkým na strane výstupov (zdravotné výsledky a kvalita).

Základnými nástrojmi pre implementáciu politiky kvality sú reformné zákony, ktoré vymedzujú základné pravidlá pre zvyšovanie systému kvality:
1.	Zákon o poskytovateľoch upravuje povinnosť poskytovateľa zaviesť a trvale zlepšovať systém kvality. Systém kvality poskytovateľa sa pritom odvíja od vzdelania, procesov a výsledkov dosahovanej zdravotnej starostlivosti. Zákon taktiež taxatívne vymedzuje, kto môže overiť systém kvality poskytovateľa. Poskytovateľ môže získať osvedčenie o systéme kvality.
2.	Zákon o zdravotnej starostlivosti po prvýkrát na Slovensku zavádza pojem správne poskytnutá zdravotná starostlivosť (tzv. starostlivosť “lege artis”): Zdravotná starostlivosť je poskytnutá správne, ak sa bez zbytočného odkladu určila správna diagnóza a uskutočnil správny liečebný postup.
3.	Zákon o rozsahu ustanovuje katalogizačnú komisiu, ktorá bude k jednotlivým chorobám priraďovať optimálny rozsah a frekvenciu diagnostických a liečebných výkonov.
4.	Zákon o zdravotných poisťovniach a Úrade pre dohľad stanovuje prísne podmienky pre nákup zdravotnej starostlivosti a vytvorenie konkurencie. Zároveň zriaďuje inštitúciu – Úrad pre dohľad, ktorá bude monitorovať a aktívne vymáhať poskytovanie zdravotnej starostlivosti “lege artis”.

Okrem legislatívneho upravenie rámcov implementácie politiky kvality ministerstvo bude naďalej podporovať aktivity spojené s projektom kvality ministra zdravotníctva. Cieľom projektu je vyvolať iniciatívu u poskytovateľov zdravotnej starostlivosti venovať otázkam zvyšovania kvality zdravotnej starostlivosti vysokú prioritu.

Ciele zdravotnej politiky

Zlepšiť zdravotný stav
Akcieschopnosť systému
Finančná ochrana

Ciele politiky kvality

Zvýšiť bezpečnosť (meranie fatálnych chýb)
Zvýšiť informovanosť pacientov
Zavedenie systému kvality do nemocníc
Zavedenie štandardov do praxe

Aktivity v politike kvality

Štruktúra
Proces
Výsledok

Nástroje v politike kvality

Zákon o poskytovateľoch (systém kvality)
Zákon o zdravotnej starostlivosti (správny postup)
Zákon o rozsahu (katalogizácia výkonov)
Zákon o dohľade (monitoring kvality)
Projekt kvality ministra zdravotníctva

11. Vláda presadí kontrolu solventnosti zdravotných poisťovní prostredníctvom Úradu pre finančný trh a zavedie povinnosť pre všetky zdravotnícke zariadenia s obratom prevyšujúcim ustanovenú sumu podriadiť sa nezávislému finančnému auditu vedúcemu k zvýšeniu transparentnosti finančných tokov v zdravotníctve.

Kontrolu solventnosti v zdravotných poisťovniach bude vykonávať Úrad pre dohľad. Transformácia zdravotných poisťovní na akciové spoločnosti a poskytovateľov na spoločnosti súkromného práva (založené na základe Obchodného zákonníka, alebo ako neziskové organizácie podľa zákona č. 416/2001 Z. z.) sprísni ich finančné hospodárenie, zjednotí štandardy účtovania a zavedie povinnosť finančného auditu. Zdravotné poisťovne ako aj poskytovatelia sú na tieto kroky pripravení.

12. Vláda, vedomá si neúmerného podielu nákladov na lieky zo zdrojov pochádzajúcich zo zdravotného poistenia, bude presadzovať realizáciu otvorenejšej a ekonomicky realistickej liekovej politiky s určitou trvalou a vopred danou spoluúčasťou pacienta. Vláda bude presadzovať zrušenie systému maximálnych cien a zmenu kategorizácie úhrady liekov tak, aby obsahom solidárneho balíka bola v každej anatomicko-terapeutickej skupine aspoň jedna účinná látka. Vláda sa zaväzuje presunúť kompetenciu schvaľovania cien liekov a zdravotníckych pomôcok z MF SR na MZ SR s cieľom zlúčiť proces cenotvorby a kategorizácie do jedného procesu s využitím ustanovení smernice EÚ č. 89/105/EHS pri kategorizovaní liekov, ktoré budú obsahom solidárneho balíka.

Výsledky liekovej politiky za rok 2003 sú veľmi priaznivé. Rast výdavkov na lieky dosiahol len 5 % (oproti dvojcifernému rastu v predchádzajúcich rokoch), pričom sa výrazne spomalil aj rast finančnej spoluúčasti pacienta (z 19 % na 8 %). Prístupy ministerstva zdravotníctva k aktuálnej kategorizácii liekov smerovali okamžite k zamedzeniu indukovanej preskripcii, zamedzeniu duplicite výkonov a preskripcie liekov a zdravotných pomôcok, posilneniu vplyvu zdravotných poisťovní v kategorizačnej komisii a k iniciovaniu tvorbe štandardných liečebných postupov. Poplatkom za recept sa znížil dopyt na neopodstatnenú preskripciu a zvýšila sa disciplína užívania liekov.

Základným systémovým opatrením pre kategorizáciu liekov bola novelizácia zákona o Liečebnom poriadku od 1. 6. 2003, ktorou sa dosiahli nasledovné zmeny:
•	11 členov kategorizačnej komisie (5 členov za zdravotné poisťovne, 3 členovia za odborné spoločnosti, 3 členovia za ministerstvo),
•	Metóda určenia referenčnej úhrady za dennú definovanú dávku účinnej látky podľa ATC skupiny účinných látok (SZO), obsiahnutej v lieku,
•	Určenie úhrady zdravotného poistenia za liek podľa počtu denných definovaných dávok v balení lieku a konečnej ceny lieku v lekárni.

V kategorizácii liekov od 15.11.2003 sa ministerstvo riadilo nasledovnými princípmi:
•	Úhrady liekov upraviť tak, aby zodpovedali skutočnému dávkovaniu a reálnej cene lieku na trhu
•	Zabezpečiť plnú úhradu liekov pre chronické ochorenia
•	Spoluúčasť pacientov na liečbe akútnych, krátkodobých ochorení
•	Spoluúčasť pri antibiotikách druhej voľby ako regulačného mechanizmu, aby sa nezneužívali v prvej línii
•	Znížiť úhrady zo zdravotného poistenia pre lieky podporného charakteru (vitamíny,...)

Tretím systémovým opatrením pri kategorizácií liekov bolo zavedenie tlaku na zníženie konečnej ceny lieku:
•	Výrobca (žiadateľ) navrhne konečnú cenu lieku, ktorá nesmie byť vyššia ako maximálna cena MF prepočítaná na konečnú cenu lieku v lekárni. Táto cena je potom východiskom pre určenie úhrady zo zdravotného poistenia a prípadného doplatku pacienta.
•	Výrobcovia podávajú konečnú cenu lieku v lekárni v dvoch kolách, pričom sa tieto ceny uverejňujú na internetovej stránke MZ SR, čo vytvára konkurenčný tlak na znižovanie konečných cien liekov.
•	Pri znížení predajnej ceny lieku čiastočne uhrádzaného na základe povinného zdravotného poistenia v lekárni pomer doterajšej úhrady poisťovne a pacienta zostáva nezmenený. 

13. Vláda pripraví transformáciu štátnych zdravotných ústavov na inštitúcie verejného zdravotníctva so zvýraznením opatrení zameraných na zníženie, resp. vylúčenie rizika poškodenia zdravia. Vláda pripraví nový zákon o prírodných liečivých zdrojoch, o prírodných liečebných kúpeľoch a o prírodných minerálnych vodách. 

Cieľ už bol dokonca splnený. Od 1. 1. 2004 začal naplno fungovať Úrad pre verejné zdravotníctvo. Do pripomienkového konania bude v prvom kvartáli 2004 predložený legislatívny zámer úplne nového kúpeľného zákona. Bude založený na rovnosti šancí a príležitostí.

14. Vláda bude pokračovať v započatom procese decentralizácie a vytvorí legislatívne predpoklady pre vyššiu účasť regiónov na vlastníctve zdravotníckych zariadení bez obmedzenia ich druhu a typu, pre možnosti nákupu a predaja zdravotníckych služieb (zdravotnej starostlivosti a služieb s nimi súvisiacich), a podmienky na rovnosť príležitostí a povinností zdravotníckych zariadení bez obmedzenia typu vlastníctva.

Vzhľadom na nevýkonné riadenie a nejasné kompetencie výkonnosť mikrosféry (najmä nemocníc) zďaleka nie je optimálna. Kľúčovou úlohou je preto transformácia poskytovateľov, decentralizácia a postupná deetatizácia vlastníctva a kompetencií a prenos operatívnych činností čo najviac do kompetencií manažmentu nemocníc, ktorý bude kontrahovaný vlastníkom nemocnice.

Ministerstvo plne podporilo decentralizáciu zdravotných zariadení. Nový zákon o poskytovateľoch garantuje rovnosť príležitostí a rovnosť šancí zdravotníckych zariadení bez obmedzení typu vlastníctva a právnej formy (voľný výber a obchodného zákonníka, resp. nezisková organizácia). Transformáciu súčasných štátnych zdravotníckych zariadení, ako aj decentralizovaných zariadení rieši špeciálne ustanovenie v zákone o poskytovateľoch.

Súčasné nemocnice ako rozpočtové, resp. príspevkové organizácie majú len limitovanú možnosť ovplyvňovať vstupy a prispievať tak k finančnej stabilite. Mzdové náklady tvoriace 60 % nákladov sú určované centrálne tarifami a o ich výške rozhoduje parlament. Účelové a finančne nekryté plošné zvýšenie miezd s cieľom získania politických bodov tak padá na plecia manažmentom, ktoré nedisponujú nástrojmi ani zdrojmi na krytie týchto umelo vyvolaných nákladov.

Vzhľadom na absenciu konkurencie, prítomnosť mäkkých rozpočtových obmedzení a odmeňovania za výkon vystavenie nemocníc trhovým tlakom neexistuje. Stále nie sú zrovnoprávnené štátne a neštátne zariadenia. Štát chráni štátne nemocnice pred likvidáciou aj v prípadoch, pre ktoré ukladá zákon súkromnej spoločnosti vstup do konkurzu. Neštátne nemocnice musia v určených termínoch uhrádzať faktúry (štátnych podnikov) za elektrinu, plyn, vodu, poštovné, ako aj poistné a odvody do fondov. Účelové dotácie sú však určené len na oddlženie chronicky neplatiacich štátnych nemocníc. 

Neštátne nemocnice kryjú účtovnú položku odpisov realizáciou jednoduchej reprodukcie. Štátne nemocnice odpisy väčšinou len evidujú a ich účtovnou hodnotou kompenzujú časť spotreby. Súkromné nemocnice nemajú prístup k investičným zdrojom štátneho rozpočtu. Zakladateľ neštátneho zdravotníckeho zariadenia tak musí znášať náklady, ktoré v prípade štátnych zdravotníckych zariadení znáša štát. 

Pripravenosť poskytovateľov na prechod z rozpočtových a príspevkových organizácií na korporatizované a súkromné organizácie je logicky rôzna a rozdielna. Pozitívne výsledky tých nemocníc, ktoré už tento prechod absolvovali však hovoria za veľa. Ministerstvo s plnou zodpovednosťou vyhlasuje, že nemocnice sú pripravené na postupnú korporatizáciu. Jej prvým krokom je prijatie zákona o poskytovateľoch, ďalšími krokmi bude vypracovanie transformačného programu nemocníc, podpísanie spoločenskej zmluvy a štatútu nemocníc a zvolenie štatutárnych a dozorných orgánov a ich stanov. Medzi ďalšie kľúčové zmeny bude patriť zavedenie účtovného a kontrolingového systému s umožnením nezávislej externej kontroly. Následne začnú nemocnice postupne uplatňovať zavádzanie systémov kvality.

15. Vláda zabezpečí novelu Zákonníka práce a zákona o verejnej službe tak, aby umožnila individuálnu diferenciáciu miezd a mobilitu zamestnancov v zdravotníckych zariadeniach.

Individuálna diferenciácia miezd je kľúčovým manažérskym nástrojom pre efektívne riadenie nemocníc. Ľudské zdroje totiž tvoria viac ako 60 % nákladov a ich efektívne ovplyvňovanie je nevyhnutné pre zvýšenie produktivity, motivácie a zníženie fixných nákladov.

Súčasný systém fixne stanovených tabuľkových miezd neumožňuje odmeňovať zamestnancov v zdravotníctve podľa ich výkonu, ale len podľa nelogického vzťahu medzi vekom a dosiahnutým vzdelaním. Nepolemizujeme, že aj tieto faktory sú pri ohodnocovaní dôležité, majú však slúžiť ako štrukturálny predpoklad pre výkon zamestnania.

Pripravený zákon o poskytovateľoch plne podporuje individuálne ohodnotenie zdravotníckych pracovníkov podľa kritérií výkonnosti, ktoré stanovia manažmenty nemocníc.

16. Vláda pripraví legislatívny rámec inštitucionálneho vzdelávania zdravotníckych pracovníkov prostredníctvom rezortu školstva s možnosťou postgraduálnej prípravy pracovníkov v zdravotníctve v školách a inštitúciách, ktoré získajú akreditáciu pre príslušný typ vzdelávania. Vláda pripraví právny predpis o stavovských organizáciách s úpravou ich pôsobenia na štruktúru siete zdravotníckych zariadení a pripraví legislatívne podmienky pre definovanie právneho postavenia sestry a pôrodnej asistentky ako samostatného poskytovateľa zdravotníckych služieb. Vláda predloží zákon o zdravotníckych povolaniach a zariadeniach definujúci úlohy poskytovateľov a zdravotníckych pracovníkov.

Vzdelávanie a komory sú komplexne vyriešené v zákone o poskytovateľoch aj so všetkými súvislosťami, ktoré sa vzťahujú na vstup SR do EÚ.

Záver: Rezort zdravotníctva je pripravený na implementáciu reforiem

Rezort zdravotníctva spĺňa všetky predpoklady na implementáciu koncepcie zdravotnej starostlivosti. Pripravenosť rezortu môžeme rozdeliť do troch skupín:
1.	Mentálna pripravenosť
2.	Technická pripravenosť
3.	Kapacitná pripravenosť

Mentálna pripravenosť. Celá naša spoločnosť prežila začiatkom 90.-tych rokov tzv. transformačný šok, ktorý sa dotkol takmer všetkých oblastí spoločenského a ekonomického života. Zdravotníctvu sa zatiaľ oblúkom vyhol. Aj v rezorte zdravotníctva si budeme musieť zvyknúť na pojmy ako nezamestnaný lekár, konkurencia, vyjednávanie, neurčitosť, či sociálny stres. Povolanie lekára už nemá také výnosy z rozsahu ako v minulosti a už aj dnes existujú povolania, ktoré prinášajú oveľa vyššie finančné a aj spoločenské ohodnotenie. Táto zmena je však svojím spôsobom normálna, avšak prispôsobiť sa jej je oveľa náročnejšie. Trhové zriadenie môžeme charakterizovať ako dynamické a flexibilné prostredie. Sú skupiny osôb, ktoré sa adaptujú rýchlo, niektoré sa prispôsobia pomalšie a niektorí zmenu neprijmú nikdy. Tá prvá skupina sa na reformu zdravotníctva kontinuálne pripravuje, a očakáva od jej zavedenie pozitívne zmeny a otvorene reformu podporuje a víta. Tá druhá skupina sa zatiaľ nevie rozhodnúť, ktorý systém jej zabezpečí lepšie výhody. Na jednej strane cítia, že v novom systéme môžu mať viac výhod, ale bude rásť neistota. Zároveň oceňujú aj súčasný systém, lebo vedia, že potenciálne môže byť horší, ale je v ňom viac istoty. Posledná skupina reformu odmieta „a priori”. Problémom časti druhej a celej tretej skupiny bude, že v prípade, že reforma zdravotníctva bude legislatívne prijatá, tak budú medzi prvými, ktorí povedia, že nemali dostatok informácií a že nemali čas sa pripraviť.

Technická pripravenosť znamená, či sú zdravotné poisťovne a poskytovatelia pripravení na systém zdravotníctva, ktorý vyžaduje ich oveľa vyššiu zodpovednosť a aktivitu po technickej stránke. Ministerstvo môže zodpovedne prehlásiť, že áno. Zdravotné poisťovne investovali veľké zdroje do informačných systémov a nebudú mať nijaký problém implementovať nové prvky. Podobne ani u poskytovateľov nepredpokladáme neprekonateľné prekážky.

Kapacitná pripravenosť. Ľudské zdroje a kapacity sú úzkym miestom každej reformy, nielen zdravotníctva. Skutočne, súčasné ľudské kapacity a stupeň manažérskeho know-how nemusia byť v dlhodobom horizonte pre rezort zdravotníctva postačujúce. Predpokladáme však, že po štandardizácií pomerov na makro úrovni a vytvorení priaznivého a motivačného prostredia s vysokou mierou konkurencie si vlastníci zdravotných poisťovní a zdravotníckych zariadení uvedomia nutnosť angažovania manažérskych, ekonomických a právnických kapacít do rezortu zdravotníctva. Predpokladáme, že bude dochádzať k importu nových ľudí a inovatívnych myšlienok do rezortu zdravotníctva z domácej profesionálnej, ale i zahraničnej scény. Cieľom reformy zdravotníctva je spokojný pacient, ktorý je v systéme klientom, cíti sa v ňom bezpečne a s istotou môže dôverovať svojej zdravotnej poisťovni a svojmu lekárovi. V takomto systéme manažéri manažujú a lekári liečia. A nikdy nie naopak.