Title: Priority zdravotnej politiky z fiskálneho hľadiska
Author: monkus
Last saved by: MZ SR

Stratégia reformy zdravotníctva 

Východisková situácia

Primárnym fiskálnym cieľom MZ je stabilizácia dlhu. Vonkajší dlh k 31.12.2002 dosiahol 28 mld. Sk. Jeho mesačný rast o 600 mil. Sk paralyzuje celý systém zdravotníctva. Z finančného hľadiska je zdravotnícky systém v rovnováhe, ak platí dvojitá rovnosť:

Ministerstvo zdravotníctva sa prikláňa k názoru, že potenciálne oddlženie je možné jedine po vyrovnaní hospodárenia systému, okrem záväzkov tzv. delimitovaných zariadení, ktorých záväzky k 31.12.2002 budú na základe uznesenia vlády 1231 z 13.11.2002 splatené z mimorozpočtových zdrojov FNM a na samosprávne celky (VÚC, obce) prechádzajú bez vonkajších dlhov.

Ponuka = Finančné zdroje = Dopyt 

Pri súčasných trendoch v zdravotníctve, nevhodných východiskách, bezplatnosti zdravotníctva a široko koncipovanom Liečebnom poriadku (Schéma 1) máme prebytok dopytu, pri prebytku ponuky, pričom obidva faktory zdravotníckeho trhu vo finančnom vyjadrení prevyšujú reálne disponibilné zdroje a vytvárajú dvojitý tlak:
Ponuka > Finančné zdroje < Dopyt

Schéma 1: Pozícia politických rozhodnutí v reforme zdravotného systému

Trendy v zdravotníctve:
1. Starnutie populácie
2. Vývoj nových technológií
3. Rozmach neprenosných chorôb

Výzvy pre reformu:
1. Rastúce očakávania obyvateľov
2. Rastúce náklady
3. Limitovaná schopnosť platiť

Reakcie reformátorov:
1. Zníženie očakávaní obyvateľov
2. Zvyšovanie efektívnosti systému
3. Mobilizácia zdrojov – spoluúčasť pacienta

Východiská:
1. Nevhodná paradigma zdravotníctva
2. Prenesená extenzívna ponuka zo socializmu
3. Vysoká podkapitalizovanosť systému

Zdroj: Pažitný – Zajac, Zdravotná politika, 2002

Na vzniknuté nerovnováhy môže politicky ministerstvo reagovať zvyšovaním efektívnosti systému (na strane ponuky), mobilizáciou zdrojov zvýšením spoluúčasti pacienta (na strane finančných zdrojov) a znížením očakávaní občanov (na strane dopytu). Pre dosiahnutie stanovených cieľov budú pripravené a v troch fázach implementované nasledujúce opatrenia (Schéma 2):

1. Stabilizačné opatrenia zamerané na zastavenie rastu dlhu:
-	nová definícia pojmov „zdravotná starostlivosť“ a „služby súvisiace so zdravotnou starostlivosťou
-	zavedenie poplatkov za návštevu PAS a ŠAS vo forme marginálnych nákladov regulujúcich nadmernú spotrebu zdravotnej starostlivosti,
-	zavedenie platieb za služby, ktoré súvisia so zdravotnou starostlivosťou, ale samy o sebe ňou nie sú – dopravná zdravotná služba, poplatok za stravu a lôžko,
-	nové iniciatívy v liekovej politike. 

2. Systémové opatrenia: 
-	novela zákona o liečebnom poriadku,
-	nový zákon o zdravotných poisťovniach a Úrade pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou
-	nový zákon o zdravotnom poistení.

3. Sieťové opatrenia:
-	definícia jednotlivých subjektov, vymedzenie pojmu a právneho postavenia zdravotníckych poskytovateľov, definovanie zdravotníckych povolaní, funkcie komôr,
-	presunutie kompetencií na manažmenty nemocníc,
-	zavedenie diferencovaných miezd.

Schéma 2: Harmonogram reformných opatrení

Zdroj: Ministerstvo zdravotníctva, 2003

1. Stabilizačné opatrenia

Ciele:

1.	Zastavenie rastu dlhu
2.	Finančná stabilizácia systému.

Očakávané výsledky: 

Ministerstvo od stabilizačných opatrení očakáva úspory vo výške 2,5 až 3,9 mld. Sk, čo by mohlo viesť k spomaleniu rastu dlhu na polovicu

Legislatívne nástroje:

1.	Vládny návrh zákona, ktorým sa mení a dopĺňa zákon NR SR č. 227/1994 Z.z. o zdravotnej starostlivosti v znení neskorších predpisov a o zmene a doplnení niektorých zákonov (tlač 121)

Stav:

Druhé čítanie

Termín schválenia:

Marec 2003

Obsah:

Moderné vymedzenie pojmu zdravotná starostlivosť

Zavedenie platieb za služby súvisiace s poskytovaním zdravotnej starostlivosti (doprava – 2 Sk/km, stravovanie a ubytovanie – 50 Sk za deň pobytu), platba za vydanie liekov na recept – 20 Sk, za návštevu lekára PAS a ŠAS (zhodne 20 Sk). Všetky poplatky sú príjmom poskytovateľa, s výnimkou lekární, kde 5 Sk zostáva lekárni a 15 Sk smeruje do poisťovne. 

Nové iniciatívy v liekovej politike. Nové zloženie kategorizačnej komisie (11 členov, prevaha ekonómov nad lekármi). Nový koncept prílohy 2. Fixovanie doplatku pacienta pri čiastočne hradených liekoch

Podporné nástroje:

Rokovací poriadok kategorizačnej komisie

Stav:

Predložené na gremiálnu poradu ministra zdravotníctva

Termín schválenia

Marec 2003

Obsah:

Nový rokovací poriadok, ktorého cieľom je štandardizácia a transparentnosť kategorizačného procesu

2. Systémové opatrenia

Ciele:

1.	Zníženie očakávaní občanov
2.	Zvyšovanie efektívnosti systému
3.	Mobilizácia zdrojov (najmä súkromných)

Očakávané výsledky: 

Korigovať automatické očakávania ľudí jasným a jednoznačným definovaním tých zdravotníckych služieb, ktoré budú naďalej plne, alebo čiastočne hradené z povinného zdravotného poistenia.

Jasné vymedzenie povinného zdravotného poistenia a nepovinného zdravotného poistenia s cieľom zvýšenie objemu súkromných zdrojov a zníženia objemu neformálnych platieb. 

Zachovanie pluralitu zdravotných poisťovní v povinnom zdravotnom poistení ako elementárneho predpokladu vzniku reálnej konkurencie a efektívneho nákupu zdravotných služieb pre pacienta.

Legislatívne nástroje:

1.	Zákon o zdravotných poisťovniach a dohľade nad zdravotnou starostlivosťou

2.	Zákon o zdravotnom poistení

3.	Zákon o zdravotnej starostlivosti

4.	Návrh zákona, ktorým sa mení a dopĺňa zákon Národnej rady Slovenskej republiky č. 98/1995 Z. z. o Liečebnom poriadku

Stav:

Návrh zákona bude do 15.3. predložený na medzirezortné pripomienkové konanie

Návrh zákona bude do 15.4. predložený na medzirezortné pripomienkové konanie

Návrh zákona bude do 15.5. predložený na medzirezortné pripomienkové konanie

Návrh zákona bude do 15.5. predložený na medzirezortné pripomienkové konanie

Termín schválenia:

Jún 2003

Jún 2003

Tretí štvrťrok 2003

Tretí štvrťrok 2003

Obsah:

Návrh zákona obsahuje
a)	organizáciu povinného zdravotného poistenia založeného na princípe solidárnosti, ktoré budú vykonávať zdravotné poisťovne na základe povolenia vydaného Úradom pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou, bez limitácie počtu poistencov a pod prísnou kontrolou solventnosti,
b)	organizáciu nepovinného zdravotného poistenia v alternatíve s priamou úhradou nákladov za poskytnutú zdravotnú starostlivosť, ktoré budú vykonávať poisťovne na základe povolenia vydaného Úradom pre finančný trh; na jeho základe sa bude financovať zdravotná starostlivosť nad rámec tzv. solidárneho balíka;
c)	rovnosť príležitostí a povinností zdravotných poisťovní a poisťovní, 
d)	úhrady nákladov za zdravotnú starostlivosť poskytnutú v členských štátoch Európskej únie,
e)	kontrolu poskytovania zdravotnej starostlivosti „lege artis“
f)	medicínska a finančná kontrola bude zabezpečená Úradom pre dohľad
g)	úprava vzniku úradu, úlohy a kompetencie, prechod právomocí na úrad zo zdravotných poisťovní a ministerstva zdravotníctva.

Návrh zákona upravuje
a)	Financovanie zdravotného poistenia
b)	Financovanie bude naďalej kombináciou poistného a platby štátu za ekonomicky neaktívnych občanov 
c)	Zmluvný charakter zdravotného poistenia
d)	Slobodný výber poisťovne občanom
e)	Zachovanie plurality a decentralizovaného výberu poistného ako v povinnom, tak aj v nepovinnom poistení. Zavádza sa pojem predpísané poistné
f)	Zachovanie princípu solidarity v povinnom zdravotnom poistení formou prerozdeľovania poistného medzi jednotlivými poisťovňami. Predmetom prerozdeľovania by malo byť 100 percent predpísaného poistného. Kritériom prerozdelenia bude index rizika (vek, pohlavie, početnosť)
g)	Prerozdelenie bude fungovať ako na horizontálnej (medzi poisťovňami), tak aj na vertikálnej úrovni (medzi centrálou a pobočkou) tak, aby na každého občana u regionálnej pobočky bol pripravený rovnaký objem zdrojov prislúchajúcich jeho indexu rizika

Návrh zákona obsahuje:
a)	novú úprava právnych vzťahov vznikajúcich pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti,
b)	definovanie jednotlivých foriem a druhov zdravotnej starostlivosti (ústavná/ambulantná; preventívna, diagnostická, liečebná; neodkladná, primárna, sekundárna, následná; ošetrovateľská, pôrodná asistencia, kúpeľná, paliatívna, závodná, lekárska posudková atď.),
c)	úpravu zdravotnej dokumentácie a nakladania s ňou,
d)	nová úprava kontroly „lege artis“ postupu v zdravotníckych zariadeniach.

Návrh zákona obsahuje:
a)	úpravu podmienok poskytovania zdravotnej starostlivosti na základe povinného zdravotného poistenia (s dôrazom na priority, ktorými sú prevencia, a tzv. nepoistiteľné riziká - kardiovaskulárne ochorenia a onkologické ochorenia), nepovinného poistenia a poskytovania zdravotnej starostlivosti a služieb súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti za priamu úhradu od občana
b)	Súčasťou zákona bude v podobe príloh prehľadná matica:

| A Plne hradené zdravotnou poisťovňou | B Čiastočne hradené zdravotnou poisťovňou | C Nehradené zdravotnou poisťovňou

Príloha 1
Výkony

Príloha 2
Lieky a zdravotnícke pomôcky

Príloha 3
Pomôcky

Podporné nástroje:

1.	Cenový výmer

2.	Zabezpečenie kompatibility a prepojenie informačných systémov v zdravotníctve

3.	Vybudovanie dátového referenčného centra

4.	Prevádzka a rozvoj ťažiskových informačných systémov v rezorte zdravotníctva

5.	Vytvorenie rámca pre zavedenie systémov kvality v zdravotníctve

6.	Novela zákona NR SR č. 272/1994

Stav:

Bude predložený do 21.3. na gremiálnu poradu ministra zdravotníctva

Návrh bol predložený do gremiálnej porady ministra zdravotníctva

Návrh bude predložený v prvom kvartáli na gremiálnu poradu ministra zdravotníctva

Návrh bude predložený v prvom kvartáli na gremiálnu poradu ministra zdravotníctva

Návrh bude predložený v druhom kvartáli na gremiálnu poradu ministra zdravotníctva

Návrh bude predložený v druhom kvartáli na gremiálnu poradu ministra zdravotníctva

Termín schválenia

Marec 2003

December 2003

December 2003

December 2003

December 2003

2004

Obsah:

Cenový výmer bude definovať:
a)	cenu kapitácie pre PAS
b)	cenu bodu pre ŠAS
c)	cenu zdravotníckych výkonov pre lôžkové zariadenia
d)	cenu výkonov jednodňovej chirurgie
e)	iné regulácie

Návrh obsahuje:
a)	Vytvorenie, zavedenie a aktualizácia integračných nástrojov a štandardov

Návrh obsahuje:
a)	zabezpečovanie informačnej podpory potrebnej pre realizáciu reformy a stanovovanie efektívnej a účinnej zdravotnej politiky,
b)	monitoring makroindikátorov a určenie rozsahu potrebných dát o zdravotnom stave obyvateľstva

Návrh obsahuje:
a)	vytvorenie integrovaného informačného systému zdravotníctva (IISZ), ktorého kostru tvoria informačné systémy v hlavných inštitúciách rezortu (IS MZ SR, ISHEM, ŠTAZIS, IS ŠUKL), na zabezpečenie toku kľúčových informácií v rezorte

Návrh obsahuje:
a)	definovanie základných pojmov
b)	definovanie procesov pre výkon zdravotnej starostlivosti
c)	definovanie indikátorov kvality
d)	definovanie nástrojov na zavedenie systémov kvality do jednotlivých zdravotníckych zariadení

Zákon rieši problematiku verejného zdravotníctva

3. Sieťové opatrenia

Ciele:

1.	Zvýšenie alokatívnej a technickej efektívnosti
2.	Zvýšenie kvality
3.	Zlepšenie efektívnej dostupnosti
4.	Posilnenie konkurencie
5.	Rovnosť šancí

Očakávané výsledky: 

Prijatý model decentralizácie účinný od 1.1.2003 nevyriešil najpodstatnejší problém nemocníc, ktorými sú otázka reálneho vlastníka a otázka zodpovedného manažéra. Výsledkom decentralizácie bude viacero typov nemocníc (štátne, VÚC, obecné, verejnoprospešné, privátne), bez adekvátnej právnej subjektivity. Práve právna subjektivita je tým základným kritériom, ktorá odlišuje korporatívnu nemocnicu (bližšie k súkromnému sektoru) od autonómnej (bližšie k rozpočtovému sektoru). 

Hlavným cieľom ministerstva je postupná korporatizácia nemocníc s preneseným reálnych manažérskych kompetencií a zodpovednosti. V lôžkovej starostlivosti presadzovať korporatizáciu lôžkových zariadení ako jedného z nevyhnutných krokov k vybudovaniu zdravých vzťahov vlastník – manažér, posilneniu individuálnej zodpovednosti ako v medicínskej, tak aj finančnej sfére, zvýšeniu slobody pri tvorbe aktív a vytvoreniu právnej subjektivity jednotlivých poskytovateľov.

Medzi kľúčové parametre zmeny organizácie bude patriť:
•	Vyrovnanie šancí medzi štátnymi a neštátnymi poskytovateľmi
•	Vytvorenie elastickej siete poskytovateľov
•	Definovanie právnej subjektivity jednotlivých aktérov cez príslušné zákony
•	Definovanie poskytovateľa (najnižším stupňom sú sestry)
•	Definovanie úlohy a funkcií komôr
•	Vytvorenie systému kvality (protokoly, guideliny, štandardné postupy a pod.)
•	Definuje funkcie komôr (obligatórne členstvo, vydávanie a odoberanie licencií, ...)

Legislatívne nástroje:

1.	Návrh zákona o poskytovateľoch zdravotnej starostlivosti, zdravotníckych povolaniach, zdravotníckych zariadeniach a o stavovských organizáciách v zdravotníctve

2.	Návrh novely zákona o verejnej službe

Stav:

Do 30.3 bude predložený do gremiálnej porady ministra zdravotníctva

Do 30.3 bude predložený do gremiálnej porady ministra zdravotníctva

Termín schválenia:

Tretí štvrťrok 2003

Do 30.6.2003

Obsah:

Návrh zákona obsahuje:
a)	spoločný právny predpis pre všetky kategórie zdravotníckych pracovníkov s dôrazom na regulované povolanie lekár, zubný lekár, farmaceut, sestra a pôrodná asistentka a určenie prípadov, v ktorých sestra poskytuje ošetrovateľskú starostlivosť a opatrovateľskú starostlivosť samostatne a v ktorých za asistencie lekára, a prípady, v ktorých pôrodná asistentka poskytuje pôrodnú asistenciu samostatne a v ktorých za asistencie lekára,
b)	spoločná úprava pre stavovského organizácie,
c)	členenie zdravotníckych zariadení a definície jednotlivých druhov,
d)	vytvorenie rovnosti príležitostí a povinností zdravotníckych zariadení bez obmedzenia typu vlastníctva, úprava vlastníckych vzťahov zvyšujúca účasť regiónov na vlastníctve zdravotníckych zariadení bez obmedzenia ich druhu a typu, 
e)	nová úprava tvorby siete zdravotníckych zariadení, nová úprava povoľovania činnosti neštátnych zdravotníckych zariadení, 
f)	definovanie integrovaného informačného systému v zdravotníctve a nová úprava výkonu štátnej správy a samosprávy na úseku zdravotníctva s cieľom zefektívnenia činností

Presun zodpovednosti za diferencované mzdy na manažment

Podporné nástroje:

1.	Projekt sociálnej medicíny

2.	Projekt kvality a cena kvality

3.	Podpora informatizácie v zdravotníckych zariadeniach

4.	Projekt oddlženia zdravotníckych zariadení, ktoré boli od 1.1.2003 delimitované na VÚC a obce

Stav:

Do 30.6. bude predložený do gremiálnej porady ministra zdravotníctva

Do 30.6. bude predložený do gremiálnej porady ministra zdravotníctva

Projekt bude predložený do konca apríla na gremiálnu poradu ministra

Projekt bude do 15.3. predložený do vlády

Termín schválenia

tretí kvartál 2003

Do 30.9.2003

December 2003

December 2003

Obsah:

Projekt obsahuje:
a) definíciu kľúčových pojmov,
b)	identifikáciu cieľových skupín,
c)	spôsob poskytovania služieb, vymedzenie poskytovateľov a určenie financovania. 

Dôraz na: 
a)	vytvorenie systému monitoringu a kvality v zdravotníctve, ktorého gestorom bude Úrad pre zdravotnú starostlivosť, ktorý bude ako u poskytovateľov, tak aj u nákupcov kontrolovať poskytovanie a nakupovanie služieb „lege artis“.

Návrh obsahuje:
a)	budovanie takých informačných systémov, ktoré by umožňovali skvalitniť riadenie zdravotníckych zariadení a zefektívniť ich činnosť,
b)	získanie vhodných technológií a know-how.

Projekt rieši:
a)	záväzky tzv. delimitovaných zariadení, ako nemocnice I.a II. typu, polikliník a škôl
b)	na oddlženie týchto zariadení vláda vyčlenila 3,435 mld. Sk