Author: Kacala
Company: MDPT

Príloha č. 5

Žiadosť 

Vyplňte elektronicky, prípadne písacím strojom

o poskytnutie štátnej pomoci pre účastníkov Schémy
rozvoja kombinovanej dopravy v SR
A)	IDENTIFIKAČNÉ ÚDAJE O ŽIADATEĽOVI 
Fyzická osoba
Titul, meno, priezvisko | Rodné číslo

Trvalé bydlisko
PSČ: | miesto: | ulica: | č.:
Tel.č.: | | |

Obchodné meno (v zmysle živnostenského oprávnenia) | IČO | DIČ

Zapísaný v obchodnom registri | Dátum vzniku
áno | | nie | | |

príslušnú kolónku vyznačte krížikom

Miesto podnikania
PSČ: | miesto: | ulica: | č.:
Tel.č.: | | fax č. |
Právnická osoba
Obchodné meno (v zmysle živnostenského oprávnenia) | IČO | DIČ

Sídlo podnikania
PSČ: | miesto: | ulica: | č.:
Tel.č.: | | fax č. |

Údaje o štatutárnom zástupcovi podnikateľského subjektu |
Titul, meno, priezvisko |
Rodné číslo: | funkcia:

B)	CHARAKTERISTIKA   ŽIADATEĽA
Predmet podnikateľskej činnosti
Údaje preukazujúce ekonomickú nezávislosť žiadateľa

V zmysle definície MSP viď prílohu č. 2 schémy

Celkový počet zamestnancov k 31.12. |
Ku dňu podania žiadosti |

Platca DPH: | áno | | nie | | ^2 | |

^2 príslušnú kolónku vyznačte krížikom

Hospodársky  výsledok za predch. rok (čistý zisk) v Sk |
a  ku dňu podania žiadosti v Sk |
Celková hodnota aktív za predchádzajúci rok  v Sk |
a   ku dňu podania žiadosti v Sk |

Celkové tržby za predchádzajúci rok (príjmy) v Sk |
ku dňu podania žiadosti |
Z toho:
Predaj v tuzemsku                                         Predaj do zahraničia

Podiel pridanej hodnoty spracovaním v % |
Osoba, na ktorú sa možno obrátiť pri riešení žiadosti
Titul, meno, priezvisko | funkcia
Tel. číslo | fax č.
C)	PREDMET A ÚČEL POUŽITIA POŽADOVANEJ ŠTATNEJ POMOCI 
Predmet použitia požadovanej štátnej pomoci
Účel použitia
D)	VÝŠKA POŽADOVANEJ ŠTÁTNEJ POMOCI
Výška požadovanej štátnej pomoci |
E)	PREHĽAD O POSKYTNUTEJ  POMOCI  de minimis  v zmysle § 22 ods. 6 zákona 
o štátnej pomoci  za posledné 3 roky:
Doteraz poskytnutá pomoc de minimis:
Por. číslo | Poskytovateľ | Forma pomoci | Výška  pomoci | Dátum poskytnutia | Poznámka
1. | | | | |
2. | | | | |
3. | | | | |
4. | | | | |
5. | | | | |
6. | | | | |
F)	Prehľad o poskytnutej štátnej pomoci (§ 22 ods. 6)
Doteraz poskytnutá štátna pomoc:
Por. č. | Poskytovateľ | Forma pomoci | Výška pomoci | Dátum poskytnutia | Poznámka
G)	INFORMÁCIE O PROJEKTE  (na ktorý sa poskytuje pomoc)
Názov projektu, na ktorý bol poskytnutý úver, parametre a účel
Adresa prevádzky, ktorá bude realizovať projekt
PSČ: | miesto: | ulica: | č.
Tel.č. | | fax č. |

Vzťah žiadateľa k objektu prevádzky: | vlastníctvo | | prenájom | | ^2

^2 príslušnú kolónku vyznačte krížikom

Hlavní dodávatelia                                     Hlavní odberatelia

Termín začatia realizácie projektu |
Termín dosiahnutia očakávaných prínosov |
Počet zamestnancov prevádzky: pred investíciou |
po investícii |

Celkové oprávnené náklady na projekt: |
Špecifikácia oprávnených nákladov projektu
Oprávnené náklady | Výška v Sk
Spolu: |
Vyhlasujem, že údaje uvedené v žiadosti a jej prílohách sú pravdivé. Súhlasím 
s poskytnutím týchto údajov aj členom Riadiaceho a kontrolného výboru, Úradu pre štátnu pomoc, za účelom posúdenia žiadosti, resp. kontroly pri poskytnutí príspevku. V prípade poskytnutia finančného príspevku súhlasím s jeho poukázaním na bežný účet podnikateľského subjektu uvedený v žiadosti pod bodom 39.

Dátum

Pečiatka a podpis osoby
oprávnenej konať v mene 
podnikateľského subjektu

H)	ZOZNAM POVINNE PREDKLADANÝCH PRÍLOH
•	návrh projektu (musí obsahovať podrobnejšiu charakteristiku podnikateľského subjektu, predmet činnosti, ekonomické údaje za predchádzajúci rok a k termínu podania žiadosti, popis zahranično-obchodnej aktivity, cieľ projektu, na ktorý sa žiada podpora, podrobnejšie parametre zakupovanej technológie, náklady projektu a jeho finančné zabezpečenie, prínosy projektu v  kvalitatívnych a kvantitatívnych ukazovateľoch)
•	živnostenské oprávnenie
•	výpis z obchodného registra nie starší ako 3 mesiace
•	výpis z registra trestov nie starší ako 3 mesiace (fyzickej osoby, resp. štatutárneho orgánu)
•	potvrdenie daňového úradu o vyrovnaných záväzkoch
•	potvrdenia o vyrovnaní záväzkov v dôchodkovom, zdravotnom, nemocenskom poistení a poistení v nezamestnanosti
•	výkaz o počte zamestnancov
•	daňové priznanie za predchádzajúci rok
•	úverová zmluva s dodatkami
•	list vlastníctva, resp. nájomná zmluva k prevádzkovým priestorom
•	doklady preukazujúce ekonomickú nezávislosť
•	vyčíslenie ekonomického prínosu projektu
I)	PRÍSĽUB ÚVERUJÚCEHO PEŇAŽNÉHO ÚSTAVU o poskytnutí úveru
Názov banky a adresa pobočky |
Meno úverového pracovníka |
Číslo telefónu |
Číslo faxu |
Účel úveru

Výška úveru v Sk |
Predpokladané čerpanie úveru
Dátum | Výška
Bežný účet podnikateľského subjektu (žiadateľa)
Názov peňažného ústavu a pobočky | Číslo bežného účtu
Úverujúcemu peňažnému ústavu nie sú známe skutočnosti, ktoré by boli v rozpore s údajmi uvedenými v žiadosti.
Dátum | Pečiatka a podpis úverujúceho peňažného ústavu

Kontaktná adresa:

Ministerstvo dopravy pôšt a telekomunikácií SR
Námestie slobody 6
810 05  Bratislava 1
tel. 00421 2 5949 4111, 5557 7616
webová stránka: http://www.telecom.gov.sk